इलेक्ट्रॉनिक स्वास्थ्य रिकॉर्ड (ईएचआर) स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं को रोगी के रिकॉर्ड के दस्तावेज़ीकरण, भंडारण, उपयोग और साझाकरण के माध्यम से प्रभावी ढंग से रोगी देखभाल का प्रबंधन करने में सक्षम बनाता है। इलेक्ट्रॉनिक स्वास्थ्य रिकॉर्ड के उदय से पहले, चिकित्सकों ने एसओएपी प्रारूप का दस्तावेज़ीकरण के सटीक तरीके के रूप में उपयोग किया।
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इलेक्ट्रॉनिक स्वास्थ्य रिकॉर्डएक चिकित्सा रिकॉर्ड एक रोगी के चिकित्सा इतिहास और देखभाल का एक व्यवस्थित दस्तावेज है। इसमें आमतौर पर रोगी की संरक्षित स्वास्थ्य जानकारी (पीएचआई) होती है जिसमें पहचान जानकारी, स्वास्थ्य इतिहास, चिकित्सा परीक्षा निष्कर्ष और बिलिंग जानकारी शामिल होती है। एक ठेठ चिकित्सा रिकॉर्ड में शामिल हैं:
- रोगी जनसांख्यिकी
- वित्तीय जानकारी
- सहमति और प्राधिकरण फॉर्म
- उपचार इतिहास
- प्रगति टिप्पणी
- चिकित्सक के आदेश और पर्चे
- सलाह
- लैब रिपोर्ट
- रेडियोलॉजी रिपोर्ट
- नर्सिंग नोट्स
- दवा सूची
- एचआईपीएए गोपनीयता प्रथाओं की सूचना
एसओएपी प्रारूप का उपयोग करने वाले मेडिकल रिकॉर्ड का हिस्सा प्रगति नोट्स अनुभाग है। एसओएपी विषय वस्तु, उद्देश्य, आकलन, योजना के लिए खड़ा है। एसओएपी प्रारूप का उपयोग अभी भी इलेक्ट्रॉनिक स्वास्थ्य रिकॉर्ड के साथ किया जा सकता है जैसे कि पारंपरिक चिकित्सा रिकॉर्ड के साथ इसका उपयोग किया जाता है।
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एस विषय के लिए हैएस विषय के लिए है
विषयपरक नोट्स रोगी के विचारों और भावनाओं से संबंधित हैं कि वह अपने स्वास्थ्य या उपचार योजना की स्थिति को कैसे देखता है। यह जानकारी उपचार योजनाओं या वर्तमान बीमारियों के संबंध में प्रश्नों के प्रति रोगी के प्रतिक्रियाओं के आधार पर दस्तावेज की जानी चाहिए।
विषयपरक जानकारी में शामिल हैं:
- पुरानी चिकित्सा इतिहास
- वर्तमान बीमारी का इतिहास
- लक्षणों की समीक्षा
- सामाजिक इतिहास
- परिवार के इतिहास
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हे उद्देश्य के लिए हैहे उद्देश्य के लिए है
उद्देश्य नोट रोगी के महत्वपूर्ण संकेतों, शारीरिक परीक्षा के सभी घटकों, और रोगी के दौरे के दौरान किए गए प्रयोगशालाओं, एक्स-किरणों और अन्य परीक्षणों के परिणाम से संबंधित हैं।
उद्देश्य की जानकारी में शामिल हैं:
- तापमान, रक्तचाप, नाड़ी, और श्वसन
- सामान्य दिखावट
- आंतरिक अंग, चरमपंथी, और musculoskeletal स्थितियों
- न्यूरोलॉजिक और मनोवैज्ञानिक स्थितियां
- विशेषता के आधार पर अन्य जानकारी
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ए आकलन के लिए हैए आकलन के लिए है
आकलन नोट्स व्यक्तिपरक और उद्देश्यपूर्ण जानकारी को एक साथ समेकित करते हैं जिसके परिणामस्वरूप रोगी की स्वास्थ्य स्थिति, जीवन शैली या निदान होता है। मूल्यांकन में चिकित्सक के परिप्रेक्ष्य की अंतिम यात्रा के बाद रोगी की प्रगति का एक अवलोकन शामिल है।
आकलन जानकारी में शामिल हैं:
- मुख्य लक्षण और निदान
- रोगी की प्रगति
- विभेदक निदान
- प्रस्तुत रोगी और स्थिति का मूल विवरण
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पी योजना के लिए हैपी योजना के लिए है
योजना नोट्स मूल्यांकन नोट्स के परिणामस्वरूप कार्रवाई के पाठ्यक्रम से संबंधित हैं। योजना नोट्स में रोगी के इलाज या रोगियों के इलाज के लिए रोगी को जो कुछ भी करना है या निर्देश देना है, वह शामिल है। इसमें रोगी को प्रदान की जाने वाली विभिन्न सेवाओं के लिए चिकित्सक के आदेशों का दस्तावेज शामिल होगा।
योजना की जानकारी में शामिल हैं:
- प्रयोगशाला परीक्षण
- रेडियोलॉजी सेवाएं
- प्रक्रियाएं
- संदर्भ जानकारी
- पर्चे या ओटीसी दवाएं
- रोगी शिक्षा
- अन्य परीक्षण
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मेडिकल त्रुटियों को रोकने के लिए SOAP का उपयोग करनाचिकित्सा कार्यालय में चिकित्सा त्रुटियां क्यों होती हैं इसके कई कारण हैं। अधिकांश प्रथाओं में एक प्रणाली होती है या त्रुटियों को होने से रोकने के लिए एक प्रणाली होनी चाहिए लेकिन खराब संचार नंबर 1 कारण है कि एक सिस्टम होने पर चिकित्सा त्रुटियां होती हैं। चिकित्सा कार्यालय के कर्मचारियों, नर्सों, और चिकित्सकों को दस्तावेज़ीकरण के महत्व को समझने की आवश्यकता है जो रोगी की घटनाओं को संवाद करने का सबसे अच्छा तरीका है।
दस्तावेज़ीकरण में न केवल लक्षण, निदान, देखभाल, उपचार और दवा शामिल है बल्कि स्वास्थ्य और सुरक्षा संबंधी जानकारी के लिए समस्याएं और जोखिम भी चिकित्सा त्रुटियों को रोकने में प्रभावी हो सकते हैं। पूर्व गलतियों और यहां तक कि रोगी की चिंताओं को भी दस्तावेज करना याद रखें। सभी त्रुटियां टालने योग्य नहीं हैं, लेकिन जब सूचना को सही तरीके से दस्तावेज किया जाता है, तो स्वास्थ्य देखभाल पेशेवर प्रतिकूल चिकित्सा घटना होने से पहले गलतियों की पहचान और सही करने में सक्षम होते हैं।
अपूर्ण या गलत रोगी के रिकॉर्ड और संचार टूटने से चिकित्सा कार्यालय और उसके रोगियों के लिए गंभीर परिणाम हो सकते हैं। संचार के बारे में जानकारी का एक महत्वपूर्ण टुकड़ा विनाशकारी परिणाम नहीं हो सकता है। हालांकि कुछ दुर्घटनाएं अपरिहार्य हैं, प्रभावी संचार के परिणामस्वरूप रोगियों के लिए बेहतर परिणाम और चिकित्सा कार्यालय की समग्र सफलता हो सकती है।