सस्ती देखभाल अधिनियम नो-रिजर्वेशन क्लॉज द्वारा निषिद्ध अभ्यास
कानूनी दुनिया में, बचाव का मतलब है कि दो पक्षों के बीच एक अनुबंध अनदेखा है, अनुबंध के दो पक्षों को वापस लेना जहां वे अनुबंध या लेनदेन करने से पहले थे।
पुनर्वितरण शब्द का उपयोग तब किया जाता है जब एक बीमा कंपनी द्वारा स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी को पीछे हटाना रद्द कर दिया जाता है। अगर वह रोगी ने धोखाधड़ी की है या रोगी ने स्वास्थ्य बीमा योजना की शर्तों में निषिद्ध तरीके से भौतिक तथ्य के बारे में जानबूझकर झूठ बोला है तो वे केवल सस्ती देखभाल अधिनियम के तहत यह कानूनी रूप से कर सकते हैं।
अन्य मामलों में, बीमा कंपनी के लिए एक बचाव करना अवैध है।
एक बचाव में, पॉलिसी की शुरुआत से कवरेज हटा दिया जाता है, जिससे रोगी को उनकी लागत के लिए उत्तरदायी छोड़ दिया जाता है। आम तौर पर, उन्हें अपने प्रीमियम की राशि वापस कर दी जाती है।
एसीए के कवरेज प्रावधान का नो-रेस्किशन
फेडरल विनियमन 45 सीएफआर 147.128 द्वारा सस्ती देखभाल अधिनियम के तहत आरक्षण (धोखाधड़ी और जानबूझकर तथ्यों के जानबूझकर गलतफहमी) को छोड़ दिया गया है: आरक्षण के संबंध में नियम। यह 23 सितंबर, 2010 को या उसके बाद शुरू होने वाले योजना वर्षों के लिए प्रभावी हुआ।
व्यावहारिक रूप से, किफायती देखभाल अधिनियम के तहत पूर्व-मौजूदा स्थितियों के बावजूद कवरेज प्रदान करने की आवश्यकता बीमा कंपनियों के लिए उच्च लागत वाले मरीजों के लिए नीति आरक्षण करने के लिए अधिकांश प्रोत्साहन को समाप्त कर देती है। जबकि उनकी सेवा की शर्तों से पहले कवर होने से पहले एक पूर्ववर्ती स्थिति के प्रकटीकरण की आवश्यकता हो सकती है और उनके पास कवरेज से इनकार करने या आपको बहुत अधिक शुल्क लेने की क्षमता थी, वे अब ऐसा नहीं कर सकते हैं।
पहले, रोगियों को झूठ बोलने और चिकित्सा परिस्थितियों का खुलासा करने का प्रोत्साहन नहीं था, और बीमा कंपनियों को गैर प्रकटीकरण के लिए ध्यान से देखने और उन्हें धोखा देने के लिए प्रोत्साहन था।
बीमा कंपनियां अभी भी अन्य जानबूझकर गलतफहमी के लिए बचाव कर सकती हैं, जैसे कि तलाक का खुलासा करने में विफलता और योजना के तहत लाभ प्राप्त करने वाले पूर्व पति / पत्नी।
बीमाकर्ता को धोखा देने का इरादा साबित करना पड़ता है।
एसीए से पहले आरक्षण का दुरुपयोग
स्वास्थ्य देखभाल सुधार के विकास में अक्सर कई प्रथाओं के प्रकाश पर आने वाले प्रतिबंधों पर विचार-विमर्श किया जाता था। स्वास्थ्य बीमा कंपनियां, लागत को शामिल करने के प्रयास में, बीमाकृत रोगी के लिए कवरेज छोड़ने का निर्णय लेती हैं, जिनकी देखभाल करना अधिक महंगा था।
एक बार रोगी बीमार हो जाने के बाद, बीमाकर्ता कवरेज के लिए अपने मूल आवेदन की सावधानीपूर्वक समीक्षा करेगा, (जिसे वे मानते हैं) एक विसंगति का पता लगाएं, फिर दावा करें कि बीमाकृत रोगी ने अपने आवेदन पर झूठ बोला था। इसने दावे को छोड़ने के लिए बीमाकर्ता को कानूनी अनुमति दी। कुछ बीमा कंपनियों ने ऐसे रोगियों के लिए स्वचालित धोखाधड़ी की जांच शुरू की, जो ऐसी स्थिति के लिए निदान प्राप्त करते हैं जो उच्च लागत बन जाएगा।
उन रोगियों के लिए समस्याएं विकसित हुईं जिन्होंने जानबूझकर अपने अनुप्रयोगों पर झूठ बोला नहीं है, और जिनके लिए बीमाकर्ता को विसंगतियां मिलीं जो संबंधित नहीं थीं। उदाहरण के लिए, टेक्सास के मामले में, स्तन कैंसर विकसित करने के बाद एक महिला का कवरेज गिरा दिया गया था। बीमाकर्ता ने दावा किया कि वह मुँहासे के लिए त्वचा विशेषज्ञ के दौरे का खुलासा करने में नाकाम रही, जो स्पष्ट रूप से असंबंधित थी।
रोगियों के लिए आगे की समस्याएं विकसित हुईं जिन्होंने अवधि के लिए प्रीमियम का भुगतान किया लेकिन फिर बीमार होने के बाद उनका कवरेज गिरा दिया गया।
जब तक व्यक्ति प्रणाली में भुगतान नहीं कर लेता तब तक बीमाकर्ता पॉलिसी की समीक्षा करने से परेशान नहीं होता। उन्होंने धन इकट्ठा किया, लेकिन फिर उनकी वादा सेवाओं को प्रदान नहीं किया जाएगा। यह "बीमार होने पर ड्रॉप" अभ्यास अब सस्ती देखभाल अधिनियम के नो-रेस्किशन क्लॉज के अधीन है।
समय बताएगा कि इस तरह के दुरुपयोग जारी रहेगा और क्या इस अभ्यास को समाप्त करने के लिए और कानून की आवश्यकता है या नहीं।