बीमाकर्ताओं ने टायर नेटवर्क को लागत-बचत उपाय के रूप में पेश किया है
हम में से अधिकांश इस विचार के लिए उपयोग किए जाते हैं कि निजी स्वास्थ्य बीमा योजनाओं में प्रदाता नेटवर्क हैं। बीमा वाहक एक प्रदाता नेटवर्क बनाने के लिए विशिष्ट डॉक्टरों और अस्पतालों के साथ अनुबंधों पर बातचीत करते हैं, और पॉलिसी धारकों को आम तौर पर इन-नेटवर्क प्रदाताओं से देखभाल प्राप्त करनी चाहिए (मेडिकेड और मेडिकेयर जैसी सार्वजनिक योजनाओं में भी भाग लेने वाले प्रदाता हैं; अधिकांश प्रदाता मेडिकेयर के साथ भाग लेते हैं, और हालांकि नहीं कई मेडिकेड स्वीकार करते हैं, अधिकांश डॉक्टर मेडिकेड लेते हैं)।
पीपीओ आम तौर पर रोगियों को नेटवर्क के बाहर प्रदाताओं को देखने की अनुमति देते हैं, लेकिन आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम नेटवर्क की देखभाल के लिए निर्धारित सीमाओं से अधिक हो सकता है। पीपीओ आमतौर पर नेटवर्क के बाहर प्राप्त देखभाल के लिए आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम दोगुना करते हैं, हालांकि पीपीओ के लिए यह नेटवर्क के बाहर जाने के लिए असीमित आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतमता के लिए भी आम हो रहा है (यानी, यदि आप नेटवर्क के बाहर जाते हैं , लागत के आपके हिस्से के लिए आपको कितना भुगतान करना होगा इस पर कोई कैप नहीं हो सकता है)।
एचएमओ और ईपीओ को आम तौर पर रोगियों को इन-नेटवर्क प्रदाताओं का उपयोग करने की आवश्यकता होती है और जब तक यह आपातकालीन स्थिति न हो, तब तक नेटवर्क से बाहर की देखभाल को कवर न करें।
टायर नेटवर्क
टायर्ड नेटवर्क ने 2015 के पतन में राष्ट्रीय ध्यान आकर्षित किया जब क्षितिज ब्लू क्रॉस ब्लू शील्ड ने न्यू जर्सी में ओमिया योजनाओं को टायर किया। इलिनॉइस में, लिंकन हेल्थ की भूमि (एक एसीए-निर्मित सीओ-ओपी) भी टायर नेटवर्क का उपयोग करता है, और वे कई अन्य क्षेत्रों में व्यक्तिगत और समूह बाजारों में उपलब्ध हैं।
अनिवार्य रूप से, टायर्ड नेटवर्क स्वास्थ्य बीमा वाहक को अपने समग्र नेटवर्क को अपेक्षाकृत बड़े रखने की अनुमति देते हैं, जबकि अधिकांश सदस्यों को प्रभावी रूप से बहुत छोटे नेटवर्क तक सीमित करते हैं - लेकिन पसंद सदस्य तक है।
एक टायर नेटवर्क के साथ, जब वे शीर्ष नेटवर्क स्तर में प्रदाता देखते हैं तो सदस्य कम-से-पॉकेट लागत का भुगतान करते हैं।
वे निचले नेटवर्क स्तर में प्रदाताओं को देखने के लिए स्वतंत्र हैं, लेकिन यदि वे करते हैं तो वे आउट-ऑफ-पॉकेट लागतों में अधिक भुगतान करेंगे।
आउट-ऑफ-पॉकेट लागत पर एसीए की सीमाएं तब भी लागू होती हैं जब रोगी नेटवर्क में मौजूद प्रदाता को देखने का विकल्प चुनता है लेकिन शीर्ष स्तर पर नहीं होता है। जब तक प्रदाता योजना के नेटवर्क में है, तब तक वर्ष के दौरान आवश्यक स्वास्थ्य लाभों के लिए रोगी की लागत एसीए (2016 के लिए, एक व्यक्ति के लिए 6,850 डॉलर और परिवार के लिए $ 13,700) की सीमा से अधिक नहीं होगी; 2017 के लिए , यह एक व्यक्ति के लिए 7,150 डॉलर और परिवार के लिए $ 14,300 तक बढ़ गया )।
और योजना नेटवर्क के शीर्ष स्तर के प्रदाताओं से प्राप्त सेवाओं के लिए अधिकतम आउट-ऑफ-पॉकेट लागू कर सकती है (यहां न्यू जर्सी में होरिजन ब्लू क्रॉस ब्लू शील्ड का एक उदाहरण है - भले ही रोगी एक या एक स्तर के दो प्रदाताओं का उपयोग करें, वार्षिक आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम अभी भी वही है)।
लेकिन जो रोगी शीर्ष-स्तरीय प्रदाताओं का चयन करते हैं, वे प्रत्येक बार देखभाल प्राप्त होने पर आउट-ऑफ-पॉकेट लागतों में कम भुगतान करेंगे (उदाहरण के लिए, $ 15 की बजाय डॉक्टर को देखने के लिए $ 15 प्रतियां, या एक कोपे को डॉक्टर के पास देखने के बजाय कटौती योग्य और सिक्का बीमा का भुगतान करें, या $ 2,500 कटौती के बजाय कोई कटौती योग्य नहीं है)। उन रोगियों के लिए जो वर्ष के दौरान अधिकतम योजना के आउट-पॉकेट को पूरा नहीं करते हैं, नेटवर्क के शीर्ष स्तर में डॉक्टरों और अस्पतालों का उपयोग करने के लिए एक महत्वपूर्ण प्रोत्साहन है।
टायर नेटवर्क नए नहीं हैं
टायर्ड नेटवर्क नए नहीं हैं - वे एसीए की भविष्यवाणी करते हैं और बढ़ती लागतों का मुकाबला करने के लिए लंबे समय से रणनीतियों की स्वास्थ्य योजनाओं में से एक हैं। न्यू जर्सी में होरिजन बीसीबीएस की ओमिया योजना 2015 में तुलनीय क्षितिज योजनाओं की तुलना में लगभग 15% कम महंगी है जो एक टायर नेटवर्क का उपयोग नहीं करती है। आश्चर्य की बात नहीं है, टायर नेटवर्क योजनाओं पर निचले प्रीमियम उपभोक्ताओं और नियोक्ताओं के लिए आकर्षक हैं।
टायर निर्धारित करना
स्वास्थ्य बीमाकर्ता विभिन्न प्रकार के मीट्रिक का उपयोग कर सकते हैं यह निर्धारित करने के लिए कि कौन से डॉक्टर और अस्पताल किस स्तर पर समाप्त होते हैं। आम तौर पर, गुणवत्ता और लागत दक्षता रेटिंग का उपयोग किया जाता है, हालांकि शीर्ष-स्तरीय प्रदाता स्वास्थ्य बीमाकर्ता से कम प्रतिपूर्ति दरों को स्वीकार करने के लिए भी सहमत हैं, इस तथ्य के लिए कि वे निश्चित रूप से शीर्ष स्तरीय प्रदाता के रूप में उच्च रोगी मात्रा प्राप्त करेंगे।
लेकिन विवाद हो सकता है जब यह स्पष्ट नहीं है कि मेट्रिक्स वाहक क्या निर्धारित करते हैं कि कौन से डॉक्टर और अस्पताल प्रतिष्ठित शीर्ष स्तर में समाप्त हो जाएंगे। न्यू जर्सी में, सांसदों को शामिल किया गया है, और टायर नेटवर्क और पारदर्शिता को संबोधित करने के लिए कानून के कई टुकड़े पेश किए गए हैं, ताकि प्रदाताओं को एक स्तर पर कैसे आवंटित किया जा सके। होरिजन बीसीबीएस के ओमिया नेटवर्क डिजाइन के तहत राज्य के आधे अस्पताल स्तरीय दो (यानि, गैर-पसंदीदा स्तर) में समाप्त हुए, और वे इसके बारे में समझ में नाखुश हैं।
कानून निर्माताओं और उपभोक्ता वकालतियों से यह भी चिंतित है कि गैर-प्राथमिक स्तर के अस्पतालों में कम रोगी की मात्रा के परिणामस्वरूप वित्तीय नुकसान का सामना करना पड़ सकता है (क्योंकि रोगी कम लागत वाली जेब लागत का लाभ उठाने के लिए टायर एक अस्पतालों का चयन करेंगे) , और बदले में, उन स्तरीय 2 अस्पतालों के पास रहने वाले उपभोक्ताओं को नुकसान पहुंचा सकता है - खासकर जब प्रश्न में अस्पताल "सुरक्षा नेट" अस्पताल हैं जो आम तौर पर कम आमदनी और बीमाकृत रोगियों की एक महत्वपूर्ण मात्रा देखते हैं।