त्यौहार जो जीवन भर और वार्षिक लाभ कैप्स पर प्रतिबंध के साथ जाते हैं
किफायती देखभाल अधिनियम में उपभोक्ता संरक्षण में से एक वार्षिक और आजीवन लाभ अधिकतम पर प्रतिबंध है। लाइफटाइम लाभ अधिकतम सीमाओं पर भी भरोसेमंद योजनाओं पर भी अनुमति नहीं है। वार्षिक - लेकिन जीवन भर नहीं - लाभ सीमा अभी भी दादाजी व्यक्तिगत योजनाओं पर लागू हो सकती है, लेकिन समूह योजना नहीं।
इसका मतलब है कि उपभोक्ताओं को अब स्वास्थ्य योजना के साथ कैंसर उपचार की आवश्यकता में खुद को खोजने का जोखिम नहीं है, जिसकी 300,000 डॉलर की आजीवन लाभ कैप है।
और पुरानी और जटिल चिकित्सीय स्थितियों वाले लोगों को अब उनकी योजना से बाहर निकलने का खतरा नहीं है जब उनके कुल चिकित्सा बिल एक निश्चित सीमा तक पहुंच जाते हैं।
लेकिन कुछ चेतावनी हैं जो समझने के लिए महत्वपूर्ण हैं।
आवश्यक स्वास्थ्य लाभ
जब एसीए लिखा गया था, सांसदों ने निर्धारित किया कि दस प्रकार की देखभाल थी जिन्हें आवश्यक माना जाता था। उन्होंने उन्हें आवश्यक स्वास्थ्य लाभ लेबल किए, और जनवरी 2014 या बाद में प्रभावी तिथियों के साथ सभी व्यक्तिगत और छोटी समूह योजनाओं में उनके लिए कवरेज शामिल होना चाहिए (बाल चिकित्सा दांत आवश्यक स्वास्थ्य लाभों में से एक है, लेकिन नियम बाल चिकित्सा दंत कवरेज के लिए अलग हैं)।
जीवनकाल और वार्षिक लाभ अधिकतम सीमा पर प्रतिबंध केवल आवश्यक स्वास्थ्य लाभों पर लागू होता है। माना जाता है कि, लगभग सभी चिकित्सकीय-आवश्यक देखभाल आवश्यक स्वास्थ्य लाभों की छतरी के नीचे आती हैं, क्योंकि कुछ श्रेणियां काफी व्यापक हैं (उदाहरण के लिए, बाह्य रोगी देखभाल आवश्यक स्वास्थ्य लाभों में से एक है, और इनपेशेंट देखभाल एक और है)।
लेकिन एक उदाहरण के रूप में, वयस्क दंत चिकित्सा सेवाओं को एसीए के तहत एक आवश्यक स्वास्थ्य लाभ नहीं माना जाता है। एक स्वास्थ्य योजना ढूंढना बहुत दुर्लभ है जिसमें एम्बेडेड वयस्क दांत कवरेज शामिल है, लेकिन वे मौजूद हैं। हालांकि, ऐसी योजना वयस्क दंत चिकित्सा सेवाओं के लिए वार्षिक और आजीवन लाभ पर एक टोपी रख सकती है, क्योंकि यह आवश्यक स्वास्थ्य लाभों में से एक नहीं है।
नेटवर्क मायने रखता है
जीवनकाल और वार्षिक लाभ सीमा पर एसीए का प्रतिबंध दोनों नेटवर्क और आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल पर लागू होता है। लेकिन नेटवर्क की देखभाल को कवर करने के लिए स्वास्थ्य योजनाओं की आवश्यकता नहीं है। यदि वे करते हैं, तो वे वार्षिक या आजीवन लाभ पर डॉलर की सीमा लागू नहीं कर सकते हैं।
एचएमओ आमतौर पर केवल नेटवर्क प्रदाताओं से प्राप्त देखभाल को कवर करते हैं, योजना के सेवा क्षेत्र के बाहर होने वाली आपात स्थिति के मामले में, या जहां निकटतम आपातकालीन सुविधा एचएमओ के नेटवर्क का हिस्सा नहीं है। लेकिन एचएमओ के नेटवर्क के बाहर गैर-आपातकालीन देखभाल के लिए, रोगी आम तौर पर पूरे बिल के लिए जिम्मेदार होगा।
पीपीओ योजना आम तौर पर नेटवर्क से बाहर की देखभाल को कवर करती है, लेकिन रोगी के लिए उच्च कटौती योग्य और अधिकतम आउट-पॉकेट सीमा के साथ। 2016 में आउट-ऑफ-पॉकेट लागत पर एसीए की $ 6,850 कैप केवल नेटवर्क की देखभाल पर लागू होती है; जो रोगी नेटवर्क से बाहर निकलना चुनते हैं या अनजाने में एक गैर-नेटवर्क प्रदाता का उपयोग करते हैं, वे जेब की लागत से अधिक हो सकते हैं। पीपीओ योजनाओं के बाहर प्राप्त उपचार के लिए असीमित आउट-ऑफ-पॉकेट एक्सपोजर होने के लिए यह और भी आम हो रहा है। लेकिन यदि योजना आवश्यक स्वास्थ्य लाभों के लिए नेटवर्क से बाहर की देखभाल को कवर करती है, तो यह अधिकतम जीवनकाल या वार्षिक लाभ लागू नहीं कर सकती है।
ध्यान दें कि लाभ कैप्स और आउट-ऑफ-पॉकेट कैप्स के बीच भेद को समझना महत्वपूर्ण है; एक लाभ टोपी अधिकतम राशि है जो बीमा कंपनी का भुगतान करेगी, और यही वह अनुमति नहीं है। आउट-ऑफ-पॉकेट कैप सबसे अधिक है कि रोगी को किसी दिए गए वर्ष के दौरान भुगतान करना होगा, भले ही उसके कुल दावे कितने उच्च हों; 2016 में आवश्यक स्वास्थ्य लाभों के लिए इन-नेटवर्क देखभाल के लिए $ 6,850 पर कैप्चर किया गया है (कैप 2017 में $ 7,150 होगा; ध्यान दें कि यह अधिकतम स्वीकार्य है - योजनाएं इससे अधिक कम पॉकेट सीमाएं कर सकती हैं)।
अभी भी सीमाएं हो सकती हैं, वे सिर्फ डॉलर में नहीं हो सकते हैं
जीवन भर पर एसीए का प्रतिबंध और आवश्यक स्वास्थ्य लाभों के लिए वार्षिक लाभ सीमा डॉलर के संदर्भ में बताई गई सीमाओं पर लागू होती है।
इसलिए स्वास्थ्य योजनाओं में अब $ 3,000,000 आजीवन लाभ कैप नहीं हो सकता है, उदाहरण के लिए, या $ 500,000 वार्षिक लाभ कैप।
लेकिन स्वास्थ्य योजनाएं अभी भी कर सकती हैं - और करें - अन्य सीमाएं रखें कि वे कितनी देखभाल करेंगे। उदाहरण के लिए, एक योजना बता सकती है कि यह प्रति वर्ष 20 शारीरिक चिकित्सा यात्राओं, या प्रति वर्ष कुशल नर्सिंग के 60 दिन प्रदान करेगी। यहां तक कि जब प्रश्न में देखभाल आवश्यक स्वास्थ्य लाभ पदनामों में से एक के अंतर्गत आती है, तो वाहक कवरेज को सीमित कर सकते हैं। वे सिर्फ डॉलर में बताई गई सीमा के साथ ऐसा नहीं कर सकते हैं। इसलिए वे यह कहने में सक्षम नहीं होंगे कि साल में केवल 2,000 डॉलर का भौतिक चिकित्सा हो सकता है, इस तथ्य के बावजूद कि वे कह सकते हैं कि आप वर्ष के दौरान केवल शारीरिक चिकित्सक के लिए 20 कवर विज़िट कर सकते हैं।
सूत्रों का कहना है:
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