आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता की परिभाषा

टाइम्स हो सकता है जहां एक आउट ऑफ़ नेटवर्क प्रदाता आवश्यक है

एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता वह है जिसने वार्तालाप दर पर प्रतिपूर्ति के लिए आपकी बीमा कंपनी से अनुबंध नहीं किया है। कुछ स्वास्थ्य योजनाएं, जैसे एचएमओ , आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाताओं की प्रतिपूर्ति नहीं करती हैं, जिसका अर्थ है कि रोगी के रूप में, आप अपने डॉक्टर द्वारा दी गई पूरी राशि के लिए जिम्मेदार होंगे। अन्य स्वास्थ्य योजनाएं आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाताओं के लिए कवरेज प्रदान करती हैं, लेकिन यदि आप इन-नेटवर्क प्रदाता को देख रहे हों तो आपकी रोगी ज़िम्मेदारी उससे अधिक होगी।

आउट-ऑफ-नेटवर्क स्वास्थ्य देखभाल का चयन करने के कारण

यद्यपि शुरुआत में यह आपको अधिक पैसा खर्च कर सकता है, लेकिन कई बार ऐसा हो सकता है जब आपको नेटवर्क के बाहर प्रदाता का उपयोग करने के लिए आवश्यक हो या सलाह भी मिल सके।

कभी-कभी आपके पास कोई विकल्प नहीं होता है, या यह गैर-नेटवर्क हेल्थकेयर प्रदाता चुनने के लिए समझ में आता है। नीचे उन परिदृश्यों की एक सूची है जिसमें आप इन-नेटवर्क कवरेज के लिए अपील करने में सक्षम हो सकते हैं, या इसे स्वचालित रूप से दिया जा सकता है:

आपातकाल: एक तत्काल स्थिति में, आपको निकटतम उपलब्ध सहायता की तलाश करनी होगी। किफायती देखभाल अधिनियम के लिए बीमा कंपनियों को आपातकालीन देखभाल को कवर करने की आवश्यकता होती है जैसे कि यह नेटवर्क में है, इस पर ध्यान दिए बिना कि आपातकालीन देखभाल किसी नेटवर्क या आउट-ऑफ-नेटवर्क सुविधा पर प्राप्त की जाती है या नहीं। हालांकि, आउट-ऑफ-नेटवर्क आपातकालीन कक्ष और चिकित्सक अभी भी आपको एक शेष राशि भेज सकते हैं, और शेष राशि एसीए द्वारा प्रतिबंधित नहीं है (हालांकि कुछ राज्यों ने इसे प्रतिबंधित कर दिया है )। यदि यह वास्तव में आपातकालीन नहीं है, तो आपकी यात्रा को नेटवर्क उपचार के रूप में संसाधित नहीं किया जाएगा; आपको इसके बजाय एक कवर प्रदाता जाना चाहिए।

विशेष देखभाल: यदि आपके पास दुर्लभ बीमारी है जिसके लिए आपकी योजना में कोई विशेषज्ञ शामिल नहीं है, तो नेटवर्क की देखभाल महत्वपूर्ण हो सकती है।

बदलते प्रदाता आपके स्वास्थ्य को खतरे में डाल देंगे: यदि आप गंभीर या अंतहीन जीवन के मुद्दों के इलाज के बीच में हैं, और आपका प्रदाता नेटवर्क छोड़ देता है, तो नेटवर्क से बाहर निकलने के लिए यह देखभाल जारी रखने में आपकी सबसे अच्छी रुचि हो सकती है।

आप केवल समय की अवधि या विज़िट की एक निश्चित संख्या के लिए, इन-नेटवर्क कवरेज के लिए अपील कर सकते हैं।

शहर से बाहर की देखभाल: यदि आपको घर से दूर होने पर चिकित्सा देखभाल की ज़रूरत है, तो आपको नेटवर्क से बाहर जाना पड़ सकता है, लेकिन कुछ बीमाकर्ता गैर-भाग लेने वाले प्रदाता को आपकी यात्रा को संभालेंगे जैसे कि यह नेटवर्क में था। हालांकि, नेटवर्क प्रदाता उपलब्ध हो सकते हैं। यदि यह आपातकालीन नहीं है, तो पता लगाने के लिए पहले अपने बीमाकर्ता से संपर्क करना सबसे अच्छा है।

निकटता मुद्दे: एसीए को बीमाकर्ताओं को प्रदाता नेटवर्क बनाए रखने की आवश्यकता होती है जो कि सदस्यों को चिकित्सा प्रदाता तक पहुंचने के लिए यात्रा करने के लिए दूरी और समय के आधार पर पर्याप्त हैं, लेकिन एक राज्य से दूसरे राज्य में पर्याप्त रूप से भिन्नता के संदर्भ में दिशानिर्देश। यदि आप ग्रामीण इलाके में रहते हैं और आपके क्षेत्र में इन-नेटवर्क प्रदाता के लिए कोई यथार्थवादी पहुंच नहीं है, तो आपका निरंतर स्वास्थ्य गैर-भाग लेने वाले डॉक्टर का उपयोग करने पर निर्भर हो सकता है। इन मामलों में, आप अपने क्षेत्र में आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता के लिए कवरेज प्राप्त करने के लिए अपील करने में सक्षम हो सकते हैं।

प्राकृतिक आपदाएं: बाढ़, व्यापक आग, तूफान, और तूफान चिकित्सा सुविधाओं को नष्ट कर सकते हैं और लोगों को अन्य क्षेत्रों में निकालने के लिए मजबूर कर सकते हैं जिसमें उन्हें स्वास्थ्य देखभाल की तलाश करनी चाहिए। कभी-कभी, ये रोगी राज्य या संघीय सरकार द्वारा आपातकाल की घोषणा के हिस्से के रूप में इन-नेटवर्क दरों के लिए योग्य हो सकते हैं।

आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता अभी भी आपको बिल भेज सकता है

यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि भले ही आपकी बीमा कंपनी नेटवर्क से बाहर की देखभाल करे, जैसे कि यह नेटवर्क में है, संघीय कानून को आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता को आपकी बीमा कंपनी के भुगतान को पूर्ण रूप से भुगतान के रूप में स्वीकार करने की आवश्यकता नहीं है।

उदाहरण के लिए, मान लीजिए कि आपकी बीमा कंपनी के पास एक निश्चित प्रक्रिया के लिए $ 500 की " उचित और पारंपरिक " दर है, और आप पहले से ही अपने इन-नेटवर्क कटौती योग्य हैं। फिर आप ऐसी परिस्थिति में समाप्त होते हैं जहां एक आउट ऑफ़ नेटवर्क प्रदाता प्रक्रिया करता है, लेकिन यह ऊपर वर्णित परिदृश्यों में से एक है और आपका बीमाकर्ता $ 500 का भुगतान करने के लिए सहमत है।

लेकिन अगर आउट ऑफ़ नेटवर्क प्रदाता $ 800 चार्ज करता है, तो भी वे आपको $ 300 के लिए बिल भेज सकते हैं।

इसे बैलेंस बिलिंग कहा जाता है, और यह आम तौर पर कानूनी है यदि प्रदाता आपके स्वास्थ्य योजना के नेटवर्क में नहीं है।

कुछ राज्यों ने फ्लोरिडा (आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता जो इन-नेटवर्क अस्पतालों में काम करते हैं) और न्यूयॉर्क (आपातकालीन परिस्थितियों) सहित कुछ परिस्थितियों के लिए इस मुद्दे का सामना किया है। लेकिन बड़े पैमाने पर, बैलेंस बिलिंग अभी भी एक मुद्दा है जब रोगियों को अपने बीमाकर्ता के नेटवर्क के बाहर देखभाल मिलती है।

> स्रोत:

> मेडिकेयर और मेडिकेड सेवाओं के लिए केंद्र, उपभोक्ता सूचना और बीमा पर्यवेक्षण केंद्र। वहनीय देखभाल अधिनियम कार्यान्वयन अकसर किये गए सवाल, सेट 1. आउट-ऑफ-नेटवर्क आपातकालीन सेवाएं।

> राष्ट्रमंडल निधि। प्रदाताओं द्वारा शेष राशि बिलिंग: राज्य भर में उपभोक्ता प्रोटेक्शन का आकलन । 2017।

> शहरी संस्थान। रॉबर्ट वुड जॉनसन फाउंडेशन। नेटवर्क पर्याप्तता मानकों के साथ अनुपालन सुनिश्चित करना: चार राज्यों से सबक । मार्च 2017।