बैलेंस बिलिंग-यह क्या है और यह कैसे काम करता है

बैलेंस बिलिंग तब होती है जब आपने अपना कटौतीयोग्य , सिक्का बीमा या भुगतान किया है और आपकी बीमा कंपनी ने आपके मेडिकल बिल की ओर भुगतान करने के लिए बाध्य होने वाली हर चीज का भी भुगतान किया है। यदि उस बिल पर अभी भी शेष बकाया है और डॉक्टर या अस्पताल से उम्मीद है कि आप उस शेष राशि का भुगतान करेंगे, तो आपको शेष राशि का भुगतान किया जा रहा है।

बैलेंस बिलिंग कानूनी है या नहीं?

कभी-कभी यह कानूनी होता है, और कभी-कभी यह नहीं होता है; यह परिस्थितियों और आपके राज्य के बीमा कानूनों पर निर्भर करता है।

शेष राशि बिलिंग आम तौर पर अवैध है :

• जब आपके पास मेडिकेयर होता है और आप स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता का उपयोग कर रहे हैं जो मेडिकेयर असाइनमेंट स्वीकार करता है।
• जब आपके पास मेडिकेड होता है और आपके स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता के पास मेडिकेड के साथ एक समझौता होता है।
• जब आपके डॉक्टर या अस्पताल में आपकी स्वास्थ्य योजना के साथ अनुबंध होता है और वह अनुबंध आपको अनुबंध से अधिक बिलिंग देता है।

इन मामलों में से प्रत्येक में, स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता और मेडिकेयर, मेडिकेड, या आपकी बीमा कंपनी के बीच समझौते में एक क्लॉज शामिल है जो शेष राशि को प्रतिबंधित करता है। उदाहरण के लिए, जब मेडिकेयर रोगियों को देखने के लिए एक अस्पताल मेडिकेयर के साथ साइन अप करता है, तो उसे पूर्ण भुगतान के रूप में, आपके कटौती योग्य भुगतान सहित मेडिकेयर वार्तालाप दर को स्वीकार करने के लिए सहमत होना चाहिए। इसे मेडिकेयर असाइनमेंट स्वीकार करने के लिए कहा जाता है।

शेष राशि बिलिंग आमतौर पर कानूनी है :

• जब आप एक स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता का उपयोग कर रहे हैं जिसका आपके बीमाकर्ता, मेडिकेयर या मेडिकेड के साथ संबंध या अनुबंध नहीं है। यह कंसीयज मेडिकल प्रथाओं में आम है, और यह भी मामला है यदि आप अपने स्वास्थ्य बीमा योजना के नेटवर्क से बाहर की देखभाल करते हैं। आपकी योजना में कुछ नेटवर्क लागतें शामिल हो सकती हैं, लेकिन आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता आपके बीमाकर्ता के भुगतान को पूर्ण रूप से भुगतान के रूप में स्वीकार करने के लिए बाध्य नहीं है; वे आपको शेष शुल्कों के लिए एक बिल भेज सकते हैं, भले ही यह आपकी योजना के बाहर के नेटवर्क प्रतियों या कटौती से अधिक हो।

• जब आपको ऐसी सेवाएं मिल रही हैं जो आपकी स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी द्वारा कवर नहीं हैं, भले ही आप उन सेवाओं को ऐसे प्रदाता से प्राप्त कर रहे हों जिनके पास आपकी स्वास्थ्य योजना के साथ अनुबंध है। यह स्थिति कॉस्मेटिक प्रक्रियाओं के लिए आम है जो चिकित्सकीय रूप से आवश्यक नहीं हैं। इस मामले में, आप पूरे बिल के लिए जिम्मेदार होंगे।

चूंकि स्वास्थ्य बीमा प्रत्येक राज्य द्वारा नियंत्रित होती है, इसलिए राज्य के कानून इस बात पर असर डाल सकते हैं कि बिलिंग बिलिंग कानूनी है या नहीं। कुछ राज्यों में बैलेंस बिलिंग के बारे में विशिष्ट कानून होते हैं जो उपरोक्त बुनियादी सिद्धांतों से भिन्न होते हैं। कैसर फैमिली फाउंडेशन से बैलेंस बिलिंग पर राज्य कानूनों के बारे में और जानें।

बैलेंस बिलिंग कैसे काम करता है

जब आप किसी डॉक्टर, अस्पताल या अन्य स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता से देखभाल करते हैं जो आपके बीमाकर्ता के प्रदाता नेटवर्क का हिस्सा नहीं है (या, यदि आपके पास मेडिकेयर है, जो प्रदाता से मेडिकेयर असाइनमेंट स्वीकार नहीं करता है), तो स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता कर सकता है जो भी वह आपको चार्ज करना चाहता है उसे चार्ज करें। चूंकि आपकी बीमा कंपनी ने उस प्रदाता के साथ किसी भी दरों पर बातचीत नहीं की है, इसलिए वह आपकी स्वास्थ्य योजना के साथ अनुबंध से बंधी नहीं है।

यदि आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी आपकी आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल का प्रतिशत चुकाने के लिए सहमत है, तो स्वास्थ्य योजना वास्तव में बिल के प्रतिशत का प्रतिशत नहीं देती है। इसके बजाए, यह उस प्रतिशत का भुगतान करता है जो कहता है कि उसे बिल किया जाना चाहिए था, अन्यथा उचित और पारंपरिक राशि के रूप में जाना जाता था। जैसा कि आप अनुमान लगा सकते हैं, उचित और पारंपरिक राशि आम तौर पर आपके द्वारा बिल की गई राशि से कम होती है। बैलेंस बिल आपके बीमाकर्ता का कहना है कि क्या उचित और पारंपरिक है, और डॉक्टर या अस्पताल वास्तव में क्या शुल्क लेता है।

इन-नेटवर्क अस्पताल में भर्ती के लिए अस्पताल में भर्ती के लिए 20% सिक्काकरण और आउट-ऑफ-नेटवर्क अस्पताल में 40% सिक्काकरण के लिए एक उदाहरण दिया गया है:

बैलेंस बिलिंग कब होती है?

संयुक्त राज्य अमेरिका में, बैलेंस बिलिंग आमतौर पर तब होती है जब आप किसी डॉक्टर या अस्पताल से देखभाल करते हैं जो आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी के प्रदाता नेटवर्क का हिस्सा नहीं है या मेडिकेयर असाइनमेंट स्वीकार नहीं करता है।

आश्चर्य संतुलन बिलिंग: आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता इन-नेटवर्क सुविधाओं पर काम करते हैं

यह अप्रत्याशित रूप से हो सकता है, भले ही आप नेटवर्क में रहने का प्रयास करें। उदाहरण के लिए, आप एक इन-नेटवर्क अस्पताल जाते हैं, लेकिन रेडियोलॉजिस्ट जो आपकी एक्स-रे पढ़ता है वह नेटवर्क में नहीं है। अस्पताल का बिल इन-नेटवर्क दर को दर्शाता है और शेष राशि के अधीन नहीं है, लेकिन रेडियोलॉजिस्ट, क्योंकि उसके पास आपके बीमाकर्ता के साथ अनुबंध नहीं है, वह जो कुछ भी चाहता है वह आपको चार्ज कर सकता है और बिल को संतुलित करने के लिए स्वतंत्र है। इसी तरह की स्थितियों के साथ उत्पन्न होता है:

• निश्चेतक
• रोग विशेषज्ञ (प्रयोगशाला डॉक्टर)
• नियोनोलॉजिस्ट (नवजात बच्चों के लिए डॉक्टर)
• Intensivists (डॉक्टर जो आईसीयू रोगियों में विशेषज्ञ)
• अस्पताल विशेषज्ञ (डॉक्टर जो अस्पताल में मरीजों में विशेषज्ञ हैं)
• रेडियोलॉजिस्ट (डॉक्टर जो एक्स-रे और स्कैन की व्याख्या करते हैं)
• ईआर डॉक्टर
• टिकाऊ चिकित्सा उपकरण आपूर्तिकर्ताओं (यानी, वह कंपनी जो क्रश, ब्रेसिज़, व्हीलचेयर आदि प्रदान करती है, जिन्हें लोगों को चिकित्सा प्रक्रिया के बाद आवश्यकता होती है)
• किसी अन्य व्यक्ति द्वारा चुने गए प्रदाता से प्राप्त सेवाएं। ऐसा तब हो सकता है जब आपके पास अपने डॉक्टर के कार्यालय में एक पेप-स्मीयर या बायोप्सी हो, या आपके घर की स्वास्थ्य नर्स द्वारा खींचा गया रक्त हो। यदि आपका डॉक्टर या नर्स नमूना को आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रयोगशाला में भेजता है, तो वह प्रयोगशाला बिल को संतुलित कर सकती है।

ये "आश्चर्य" संतुलन बिलिंग स्थितियां विशेष रूप से मरीजों के लिए परेशान होती हैं, जो अक्सर मानते हैं कि जब तक उन्होंने एक नेटवर्क चिकित्सा सुविधा का चयन किया है, तब तक उनकी सभी देखभाल उनकी स्वास्थ्य योजना के इन-नेटवर्क शर्तों के तहत कवर की जाएगी। इस स्थिति को हल करने के लिए, कई राज्यों ने उपभोक्ता संरक्षण नियमों को लागू किया है जो आश्चर्य संतुलन बिलिंग को सीमित करते हैं (यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि राज्य के नियम आम तौर पर केवल राज्य-विनियमित स्वास्थ्य योजनाओं पर लागू होते हैं। स्व-बीमाकृत योजनाएं, जो कि अधिकांश बड़े नियोक्ता उपयोग करते हैं, विनियमित होते हैं संघीय कानून द्वारा, ईआरआईएसए के तहत):

• एरिजोना ने 2017 में सीनेट विधेयक 1441 को अधिनियमित किया था। यह 201 9 में प्रभावी होगा, और उन मरीजों को अनुमति देगा जो आश्चर्यजनक बैलेंस बिल प्राप्त करते हैं (आउट ऑफ़ नेटवर्क प्रदाता से जो इन-नेटवर्क सुविधा में सेवाओं का प्रदर्शन करते हैं) $ 1,000 या उससे अधिक की तलाश में मध्यस्थता। मध्यस्थता प्रक्रिया आखिरकार चिकित्सा प्रदाता और बीमा कंपनी के बीच इस मुद्दे को हल करेगी, इस प्रकार शेष राशि के लिए ज़िम्मेदारी के रोगी को समाप्त कर देगी।
• न्यूयॉर्क ने 2015 से मरीजों को आश्चर्य संतुलन बिलिंग से बचाया है।
• कैलिफ़ोर्निया ने 2016 में एबी 72 अधिनियमित किया; यह 1 जुलाई, 2017 को या उसके बाद जारी या नवीनीकृत योजनाओं पर लागू होता है, और रोगियों को इन-नेटवर्क सुविधाओं पर प्राप्त देखभाल के लिए आउट-ऑफ-नेटवर्क शुल्क का भुगतान करने से रोकता है।
• फ्लोरिडा ने 2016 में एचबी 221 अधिनियमित किया। कानून आपातकालीन परिस्थितियों में रोगियों को आश्चर्यजनक संतुलन बिलिंग से बचाता है और ऐसी परिस्थितियों में जहां रोगी इन-नेटवर्क सुविधा पर ध्यान रखता है और उसके बाद किसी अन्य विकल्प के बिना इलाज किया जाता है-बाहर नेटवर्क प्रदाता द्वारा सुविधा।
• मैरीलैंड, इलिनोइस और कनेक्टिकट में भी उपभोक्ताओं को आश्चर्य संतुलन बिलिंग से बचाने के नियम हैं। कई अन्य राज्यों में आंशिक सुरक्षा है।

बैलेंस बिलिंग आम तौर पर इन-नेटवर्क प्रदाताओं या प्रदाताओं के साथ नहीं होती है जो मेडिकेयर असाइनमेंट स्वीकार करते हैं क्योंकि, यदि वे आपके बिल को संतुलित करते हैं, तो वे आपके बीमाकर्ता या मेडिकेयर के साथ उनके अनुबंध की शर्तों का उल्लंघन कर रहे हैं। वे अनुबंध खो सकते हैं, चेहरे का सामना कर सकते हैं, गंभीर दंड भुगत सकते हैं, और यहां तक ​​कि कुछ मामलों में आपराधिक आरोप भी सामना कर सकते हैं।

इसका अपवाद तब होता है जब आप इन-नेटवर्क प्रदाता का उपयोग कर रहे होते हैं, लेकिन आपको ऐसी सेवा मिल रही है जो आपके स्वास्थ्य बीमा द्वारा कवर नहीं है। चूंकि एक बीमाकर्ता उन सेवाओं के लिए दरों पर बातचीत नहीं करता है, जो कवर नहीं करते हैं, इसलिए आप उस बीमाकर्ता द्वारा बातचीत की छूट से सुरक्षित नहीं हैं। प्रदाता जो कुछ भी चाहे वह चार्ज कर सकता है, और आप पूरे बिल के लिए ज़िम्मेदार हैं।

यदि आप शेष राशि का भुगतान कर रहे हैं

यदि आपको बैलेंस बिल प्राप्त हुआ है या स्वास्थ्य देखभाल सेवाएं प्राप्त करने पर विचार कर रहे हैं जिसके परिणामस्वरूप शेष राशि होगी, तो आपके पास स्थिति को संभालने के तरीके के बारे में कुछ विकल्प हैं। जानें कि आपके विकल्प क्या हैं और " बैलेंस बिलिंग-कैसे इसे संभालना है, क्या करना है " में बैलेंस बिलिंग को संभालने के लिए आप किन रणनीतियों का उपयोग कर सकते हैं।

> स्रोत:

> राष्ट्रमंडल निधि। स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं द्वारा शेष राशि बिलिंग: राज्यों में उपभोक्ता प्रोटेक्शन का आकलन

> संयुक्त राज्य अमेरिका श्रम विभाग। कर्मचारी सेवानिवृत्ति आय सुरक्षा अधिनियम।