एचएमओ, पीपीओ, ईपीओ, पीओएस - आपको कौन सी योजना चुननी चाहिए?

प्रबंधित देखभाल को समझना एक स्वास्थ्य योजना का चयन करने का एक महत्वपूर्ण हिस्सा है

आपके और आपके परिवार के लिए सर्वश्रेष्ठ स्वास्थ्य बीमा चुनने के लिए, आपको एचएमओ, पीपीओ, ईपीओ और पीओएस स्वास्थ्य योजना के बीच अंतर को समझना होगा। वे अधिकांश क्षेत्रों में उपलब्ध विभिन्न प्रकार की प्रबंधित देखभाल योजनाओं के लिए शब्दकोष हैं।

अवलोकन

• एचएमओ = स्वास्थ्य रखरखाव संगठन: एचएमओ के पास कम नेटवर्क प्रतिबंधों के साथ कम मासिक प्रीमियम और कम लागत-साझाकरण होता है, लेकिन उन्हें प्राथमिक देखभाल प्रदाता (पीसीपी) रेफरल की आवश्यकता होती है और आपात स्थिति को छोड़कर नेटवर्क से बाहर देखभाल के लिए भुगतान नहीं करेंगे ।

• पीपीओ = पसंदीदा प्रदाता संगठन: पीपीओ को वह नाम मिला क्योंकि उनके पास प्रदाताओं का नेटवर्क है जो वे पसंद करते हैं, लेकिन वे अभी भी नेटवर्क की देखभाल के लिए भुगतान करेंगे। यह देखते हुए कि वे अधिकतर अन्य योजना प्रकारों की तुलना में कम प्रतिबंधित हैं, उनके पास उच्च मासिक प्रीमियम होते हैं और उन्हें उच्च लागत-साझा करने की आवश्यकता होती है। हालांकि पीपीओ योजनाएं अतीत में एक आम विकल्प थीं, लेकिन हाल के वर्षों में वे कम लोकप्रिय हो गए हैं क्योंकि स्वास्थ्य योजनाएं उनके प्रदाता नेटवर्क के आकार को कम करती हैं और लागत को नियंत्रित करने के प्रयास में ईपीओ और एचएमओ में तेजी से स्विच करती हैं। नियोक्ता-प्रायोजित स्वास्थ्य योजनाओं में पीपीओ अभी भी आम हैं, लेकिन कुछ राज्यों में व्यक्तिगत बीमा बाजार में पूरी तरह से गायब हो गए हैं (व्यक्तिगत बीमा वह प्रकार है जिसे आप स्वयं खरीदते हैं-जिसमें आपके राज्य में एक्सचेंज के माध्यम से-नियोक्ता से प्राप्त करने के विपरीत )
• ईपीओ = एक्सक्लूसिव प्रदाता संगठन: ईपीओ को वह नाम मिला क्योंकि उनके पास प्रदाताओं का नेटवर्क है जो वे विशेष रूप से उपयोग करते हैं। आपको उस सूची में प्रदाताओं से चिपकना होगा या ईपीओ भुगतान नहीं करेगा। हालांकि, एक ईपीओ आम तौर पर एक विशेषज्ञ के दौरे के लिए प्राथमिक देखभाल चिकित्सक से रेफरल नहीं लेगा। पीपीओ के समान ही ईपीओ के बारे में सोचें लेकिन बिना नेटवर्क की देखभाल के कवरेज के।

• पीओएस = सेवा का प्वाइंट: पीओएस योजनाएं एचएमओ के समान होती हैं लेकिन कुछ परिस्थितियों में, आपको पीपीओ के साथ नेटवर्क की देखभाल करने के लिए अनुमति दी जाती है, लेकिन कम प्रतिबंधक होते हैं। एचएमओ की तरह, कई पीओएस योजनाओं के लिए आपको सभी देखभाल के लिए पीसीपी रेफ़रल की आवश्यकता होती है चाहे वह नेटवर्क में हो या बाहर हो।

संदर्भ के लिए, गैर-प्रबंधित देखभाल योजनाओं को क्षतिपूर्ति योजना कहा जाता है।

ये स्वास्थ्य योजनाएं हैं जिनके पास प्रदाता नेटवर्क नहीं हैं, और किसी भी कवर किए गए चिकित्सा सेवा के लिए बस अपने शुल्क के एक हिस्से की प्रतिपूर्ति करते हैं। पिछले कुछ दशकों में क्षतिपूर्ति योजनाएं पक्षपात से बाहर हो गई हैं और आज बहुत दुर्लभ हैं। चिकित्सकीय क्षतिपूर्ति योजनाएं अभी भी आम हैं, लेकिन लगभग सभी वाणिज्यिक प्रमुख चिकित्सा योजनाएं प्रबंधित देखभाल का उपयोग करती हैं

[मेडिकल फिक्स्ड क्षतिपूर्ति योजना को वहनीय देखभाल अधिनियम के तहत छोड़कर लाभ माना जाता है, और इसके नियमों के अधीन नहीं हैं; एक निश्चित क्षतिपूर्ति योजना के तहत कवरेज को न्यूनतम आवश्यक कवरेज नहीं माना जाता है, जिसका अर्थ है कि जिन लोगों के पास इन योजनाएं हैं उन्हें बीमा नहीं माना जाता है, और वे एसीए के व्यक्तिगत जनादेश दंड के अधीन हैं।]।

ध्यान दें कि एक और बार-बार उपयोग किए जाने वाले संक्षिप्त नाम, एचएसए , एक प्रकार की प्रबंधित देखभाल का संदर्भ नहीं देता है। एचएसए स्वास्थ्य बचत खाते के लिए खड़ा है, और एचएसए-योग्य योजना एचएमओ, पीपीओ, ईपीओ, या पीओएस योजना हो सकती है। एचएसए-योग्य योजनाओं को आईआरएस द्वारा निर्धारित विशिष्ट योजना डिजाइन आवश्यकताओं को पूरा करना होगा, लेकिन वे उपयोग की जाने वाली प्रबंधित देखभाल के प्रकार के संदर्भ में प्रतिबंधित नहीं हैं।

अपनी स्थिति के लिए सबसे अच्छी तरह से स्वास्थ्य योजना चुनने के लिए, आपको छह महत्वपूर्ण तरीकों को समझने की आवश्यकता है कि स्वास्थ्य योजनाएं अलग-अलग हो सकती हैं और इनमें से प्रत्येक कैसे आपको प्रभावित करेगी।

इसके बाद, आपको सीखना होगा कि एचएमओ, पीपीओ, ईपीओ, और पीओएस उन छह तुलनात्मक बिंदुओं के संदर्भ में प्रत्येक कार्य की योजना कैसे बनाते हैं।

भिन्नता के अंक

एचएमओ, पीपीओ, ईपीओ और पीओएस योजनाओं के छह बुनियादी तरीके अलग-अलग हैं:

• चाहे आपको प्राथमिक देखभाल चिकित्सक (पीसीपी) होना आवश्यक हो या नहीं
• विशेषज्ञ को देखने या अन्य सेवाओं को देखने के लिए आपको रेफ़रल होना आवश्यक है या नहीं
• चाहे आपके पास पहले से अधिकृत स्वास्थ्य देखभाल सेवाएं हों या नहीं
• स्वास्थ्य प्रदाता आपके प्रदाता नेटवर्क के बाहर मिलने वाली देखभाल के लिए भुगतान करेगा या नहीं
• जब आप अपने स्वास्थ्य बीमा का उपयोग करते हैं तो भुगतान करने के लिए आप कितना खर्च-साझाकरण जिम्मेदार होते हैं

• चाहे आपको बीमा दावों को दर्ज करना है या नहीं, कागजी कार्य करना है या नहीं

योजनाओं की तुलना कैसे करें

स्वास्थ्य बीमा नियम राज्य से राज्य में भिन्न होते हैं और कभी-कभी एक योजना एक सामान्य योजना डिजाइन के लिए कठोर रूप से चिपकेगी नहीं। इस तालिका का उपयोग सामान्य गाइड के रूप में करें, लेकिन नामांकन से पहले आप जिस योजना पर विचार कर रहे हैं उसके लिए लाभ और कवरेज के सारांश पर बढ़िया प्रिंट पढ़ें। इस तरह से आप निश्चित रूप से जान लेंगे कि प्रत्येक योजना आपके से क्या अपेक्षा करेगी, और आप इससे क्या उम्मीद कर सकते हैं।

	पीसीपी की आवश्यकता है	रेफरल की आवश्यकता है	पूर्व प्रमाणीकरण की आवश्यकता है	नेटवर्क की देखभाल के लिए भुगतान करता है	लागत साझा करना	क्या आपको दावा कागजी कार्रवाई दर्ज करनी है?
एचएमओ	हाँ	हाँ	आमतौर पर आवश्यक नहीं है। यदि आवश्यक हो, पीसीपी करता है।	नहीं	आमतौर पर कम	नहीं
पीओएस	हाँ	हाँ	आमतौर पर नहीं। यदि आवश्यक हो, तो पीसीपी की संभावना है। आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल में अलग-अलग नियम हो सकते हैं।	हां, लेकिन पीसीपी रेफरल की आवश्यकता है।	आम तौर पर नेटवर्क में कम, नेटवर्क के लिए उच्च।	केवल नेटवर्क के बाहर के दावों के लिए।
ईपीओ	नहीं	नहीं	हाँ	नहीं	आमतौर पर कम	नहीं
पीपीओ	नहीं	नहीं	हाँ	हाँ	आम तौर पर उच्चतर, विशेष रूप से आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के लिए।	केवल नेटवर्क के बाहर के दावों के लिए।

चिकित्सक आवश्यकता

कुछ प्रकार के स्वास्थ्य बीमा के लिए आपको प्राथमिक देखभाल चिकित्सक की आवश्यकता होती है। इन स्वास्थ्य योजनाओं में, पीसीपी की भूमिका इतनी महत्वपूर्ण है कि यदि आप योजना की सूची में से किसी एक को जल्दी से नहीं चुनते हैं तो यह योजना आपके लिए एक पीसीपी असाइन करेगी। एचएमओ और पीओएस योजनाओं को एक पीसीपी की आवश्यकता होती है।

इन योजनाओं में, पीसीपी आपका मुख्य चिकित्सक है जो आपकी सभी अन्य स्वास्थ्य देखभाल सेवाओं का समन्वय भी करता है। उदाहरण के लिए, आपका पीसीपी भौतिक चिकित्सा या घर ऑक्सीजन जैसी सेवाओं की समन्वय करता है। वह विशेषज्ञों से प्राप्त देखभाल को भी समन्वयित करता है।

चूंकि आपका पीसीपी निर्णय लेता है कि आपको विशेषज्ञ को देखने की ज़रूरत है या नहीं, या एक विशिष्ट प्रकार की स्वास्थ्य देखभाल सेवा या परीक्षण है, इन योजनाओं में आपका पीसीपी विशेष स्वास्थ्य देखभाल सेवाओं तक पहुंच को नियंत्रित करने वाले गेटकीपर के रूप में कार्य करता है।

पीसीपी आवश्यकता के बिना योजनाओं में, विशेष सेवाओं तक पहुंच प्राप्त करना परेशानी से कम हो सकता है, लेकिन आपकी देखभाल को समन्वयित करने के लिए आपकी ज़िम्मेदारी अधिक है। ईपीओ और पीपीओ योजनाओं को पीसीपी की आवश्यकता नहीं है।

रेफ़रल आवश्यकता

आम तौर पर, स्वास्थ्य योजनाएं जिनके लिए आपको पीसीपी रखने की आवश्यकता होती है, आपको विशेषज्ञ को देखने से पहले या किसी अन्य प्रकार की गैर-आपातकालीन स्वास्थ्य देखभाल सेवा प्राप्त करने से पहले आपको अपने पीसीपी से रेफ़रल प्राप्त करने की आवश्यकता होती है। एक रेफरल की आवश्यकता है स्वास्थ्य बीमा कंपनी का यह सुनिश्चित करके जांच में लागत रखने का तरीका है कि आपको वास्तव में उस विशेषज्ञ को देखना होगा या उस महंगे सेवा या परीक्षण को प्राप्त करना होगा।

इस आवश्यकता के लिए दोषों में एक विशेषज्ञ को देखने में देरी और आपके पीसीपी से असहमत होने की संभावना शामिल है कि आपको विशेषज्ञ को देखने की आवश्यकता है या नहीं। इसके अलावा, पीसीपी यात्रा के साथ-साथ विशेषज्ञ यात्रा के लिए आवश्यक कॉप के कारण रोगी के पास अतिरिक्त लागत हो सकती है।

आवश्यकता के लाभों में एक आश्वासन शामिल है कि आप सही प्रकार के विशेषज्ञ और आपकी देखभाल के विशेषज्ञ समन्वय में जा रहे हैं। यदि आपके पास बहुत से विशेषज्ञ हैं, तो आपका पीसीपी इस बात से अवगत है कि प्रत्येक विशेषज्ञ आपके लिए क्या कर रहा है और यह सुनिश्चित करता है कि विशेषता-विशिष्ट उपचार एक-दूसरे के साथ संघर्ष नहीं कर रहे हैं।

हालांकि यह एचएमओ और पीओएस के लिए सामान्य है, रेफरल आवश्यकताएं होने की योजना है, कुछ प्रबंधित देखभाल योजनाएं जिन्हें परंपरागत रूप से आवश्यक पीसीपी रेफरल ने "ओपन एक्सेस" मॉडल पर स्विच किया है जो सदस्यों को रेफरल के बिना योजना के नेटवर्क के विशेषज्ञों को देखने की अनुमति देता है। हालांकि, प्रबंधित देखभाल योजनाओं के बारे में सामान्यताएं हैं, लेकिन आपकी अपनी योजना या योजनाओं पर विचार करने के लिए कोई भी विकल्प नहीं है।

पूर्व प्राधिकरण

एक पूर्व प्राधिकरण या पूर्व प्राधिकरण आवश्यकता का मतलब है कि स्वास्थ्य बीमा कंपनी के लिए आपको उस देखभाल को प्राप्त करने से पहले कुछ प्रकार की स्वास्थ्य देखभाल सेवाओं के लिए अनुमति प्राप्त करने की आवश्यकता होती है। यदि आपको यह पूर्व-अधिकृत नहीं मिलता है, तो स्वास्थ्य योजना सेवा के लिए भुगतान करने से इंकार कर सकती है।

स्वास्थ्य योजनाएं यह सुनिश्चित करके जांच में लागत रखती हैं कि आपको वास्तव में उन सेवाओं की आवश्यकता है जिन्हें आप प्राप्त कर रहे हैं। उन योजनाओं में जिनके लिए आपको पीसीपी होना आवश्यक है, वह चिकित्सक मुख्य रूप से यह सुनिश्चित करने के लिए ज़िम्मेदार है कि आपको वास्तव में उन सेवाओं की आवश्यकता है जिन्हें आप प्राप्त कर रहे हैं। जिन योजनाओं को पीसीपी (जैसे ईपीओ और पीपीओ योजनाओं) की आवश्यकता नहीं है, वे एक ही लक्ष्य तक पहुंचने के लिए एक तंत्र के रूप में पूर्व-प्राधिकरण का उपयोग करते हैं: स्वास्थ्य योजना केवल देखभाल के लिए भुगतान करती है जो चिकित्सकीय रूप से आवश्यक है।

योजनाएं किस प्रकार की सेवाओं को पूर्व-अधिकृत होने चाहिए, लेकिन लगभग सार्वभौमिक रूप से आवश्यकता है कि गैर-आपातकालीन अस्पताल प्रवेश और सर्जरी पूर्व-अधिकृत हो। कई लोगों को एमआरआई या सीटी स्कैन, महंगे नुस्खे वाली दवाओं और घरेलू उपकरणों जैसे घरेलू ऑक्सीजन और अस्पताल के बिस्तरों के लिए पूर्व-प्राधिकरण की भी आवश्यकता होती है।

पूर्व-प्राधिकरण कभी-कभी होता है और आपके पास डॉक्टर के कार्यालय को छोड़ने से पहले प्राधिकरण होगा। अधिकतर, इसमें कुछ दिन लगते हैं। कुछ मामलों में, इसमें सप्ताह लग सकते हैं।

आउट-ऑफ-नेटवर्क केयर

एचएमओ, पीपीओ, ईपीओ, और पीओएस योजनाओं में सभी प्रदाता नेटवर्क हैं। इस नेटवर्क में डॉक्टर, अस्पतालों, प्रयोगशालाओं और अन्य प्रदाताओं शामिल हैं जिनके पास या तो स्वास्थ्य योजना के साथ अनुबंध है या, कुछ मामलों में, स्वास्थ्य योजना द्वारा नियोजित किया जाता है। योजनाएं इस बात से भिन्न होती हैं कि क्या आपके पास उन प्रदाताओं से स्वास्थ्य देखभाल सेवाओं के लिए कवरेज होगा जो उनके नेटवर्क में नहीं हैं।

यदि आप आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रयोगशाला में आउट-ऑफ-नेटवर्क डॉक्टर देखते हैं या आपके रक्त परीक्षण को प्राप्त करते हैं, तो कुछ स्वास्थ्य योजनाएं भुगतान नहीं करेंगी। आप नेटवर्क से बाहर की देखभाल के लिए पूरे बिल का भुगतान करना बंद कर देंगे। इसका अपवाद आपातकालीन देखभाल है। प्रबंधित देखभाल योजनाएं बिना किसी नेटवर्क आपातकालीन कमरे में प्राप्त आपातकालीन देखभाल को कवर करती हैं जब तक कि स्वास्थ्य योजना इस बात से सहमत न हो कि देखभाल वास्तव में जरूरी है और एक आपात स्थिति गठित की गई है (ध्यान दें कि आउट ऑफ़ नेटवर्क प्रदाता अभी भी आपको बिल कर सकता है वे क्या चार्ज करते हैं और आपका बीमाकर्ता क्या भुगतान करता है के बीच अंतर)।

अन्य योजनाओं में, बीमाकर्ता बाहर की नेटवर्क देखभाल के लिए भुगतान करेगा। हालांकि, आपको भुगतान की तुलना में लागत का एक बड़ा प्रतिशत भुगतान करना होगा यदि आपको उसी देखभाल में नेटवर्क प्राप्त होता।

योजना डिजाइन के बावजूद, आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी के साथ किसी भी अनुबंध से बंधे नहीं हैं। यहां तक ​​कि यदि आपका पीओएस या पीपीओ बीमा लागत का एक हिस्सा चुकाता है, तो चिकित्सक प्रदाता आपको अपने नियमित शुल्कों और आपके बीमा के भुगतान के बीच के अंतर के लिए बिल कर सकता है। यदि वे करते हैं, तो आप इसे भुगतान करने के लिए जिम्मेदार हैं। इसे बैलेंस बिलिंग कहा जाता है, और यह ज्यादातर राज्यों में आपातकालीन स्थितियों में भी नेटवर्क की देखभाल के लिए कानूनी है।

लागत साझा करना

लागत-साझाकरण में आपके स्वयं के स्वास्थ्य देखभाल खर्चों के एक हिस्से के लिए भुगतान करना शामिल है-आप अपनी स्वास्थ्य देखभाल कंपनी के साथ अपनी स्वास्थ्य देखभाल की लागत साझा करते हैं। डिडक्टिबल्स , कॉपमेंट्स , और सिक्काएं सभी प्रकार के लागत-साझाकरण हैं।

स्वास्थ्य योजनाएं किस प्रकार और कितनी लागत-साझा करने की आवश्यकता होती है, इसमें भिन्न होती हैं। आम तौर पर, अधिक प्रतिबंधक स्वास्थ्य योजनाएं आपको कम लागत-साझा करने की आवश्यकताओं के साथ पुरस्कृत करती हैं, जबकि अधिक अनुमोदित स्वास्थ्य योजनाओं के लिए आपको उच्च कटौती, सिक्के, या प्रतिपूर्तियों के माध्यम से बिल का एक बड़ा हिस्सा लेने की आवश्यकता होती है।

लेकिन समय बीतने के साथ ही यह बदल रहा है। 80 के दशक और 9 0 के दशक में, एचएमओ को बिना किसी कटौती के देखना आम था। आज, $ 1,000 + कटौती के साथ एचएमओ योजनाएं आम हैं (व्यक्तिगत बाजार में, एचएमओ कई क्षेत्रों में प्रमुख योजना बन गए हैं, और अक्सर $ 5,000 या उससे अधिक की कटौती के साथ पेशकश की जाती है)।

योजनाओं में जो आपकी लागत का एक हिस्सा देते हैं, जब आप आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाताओं को देखते हैं, तो आपके आउट-ऑफ-पॉकेट शुल्क आमतौर पर काफी अधिक होंगे (आमतौर पर दोगुना) यदि आप इन-नेटवर्क डॉक्टरों को देखते हैं। तो उदाहरण के लिए, यदि आपकी योजना में $ 1,000 कटौती योग्य है, तो इसके पास नेटवर्क की देखभाल के लिए 2,000 डॉलर का कटौती हो सकती है।

जब आप अपनी योजना के नेटवर्क से बाहर जाते हैं तो आउट-ऑफ-पॉकेट लागत (सिक्कांस समेत) में आपको जो भुगतान करना होगा, उस पर ऊपरी सीमा काफी अधिक होगी। यह जानना भी महत्वपूर्ण है कि कुछ पीपीओ और पीओएस योजनाएं आउट-ऑफ-पॉकेट लागतों पर असीमित कैप पर स्विच कर चुकी हैं जब सदस्य नेटवर्क से बाहर की देखभाल करते हैं। यह उन उपभोक्ताओं के लिए बहुत महंगा हो सकता है जो इस बात से अवगत नहीं हैं कि योजना की कैप आउट-ऑफ-पॉकेट लागत (जैसा कि एसीए द्वारा आवश्यक है) केवल योजना के प्रदाता नेटवर्क के भीतर लागू होती है।

दावा दायर

यदि आप नेटवर्क से बाहर निकलते हैं, तो आप आमतौर पर अपनी बीमा कंपनी के साथ दावा कागजी कार्रवाई दर्ज करने के लिए ज़िम्मेदार होते हैं। यदि आप नेटवर्क में रहते हैं, तो आपका डॉक्टर, अस्पताल, प्रयोगशाला, या अन्य प्रदाता किसी भी आवश्यक दावों को दर्ज करेगा।

ऐसी योजनाओं में जो नेटवर्क से बाहर की देखभाल को कवर नहीं करते हैं, वहां आमतौर पर दावा दायर करने का कोई कारण नहीं है जब तक कि आपको बीमा आपातकालीन देखभाल प्राप्त न हो जाए क्योंकि आपका बीमाकर्ता आपको लागत के लिए प्रतिपूर्ति नहीं करेगा।

आपके द्वारा भुगतान किए गए भुगतान का ट्रैक रखना अभी भी महत्वपूर्ण है, हालांकि, आप अपनी कर वापसी पर अपने मेडिकल व्यय को घटा सकते हैं (यदि वे आपकी आय का 7.5 प्रतिशत से अधिक हैं; इससे 10 प्रतिशत की सीमा बढ़ जाएगी 201 9 तक )। या, यदि आपके पास एचएसए है , तो आप अपने एचएसए से प्री-टैक्स फंड के साथ स्वयं (उस समय या सेवा, या भविष्य में कभी भी) की प्रतिपूर्ति कर सकते हैं, मानते हैं कि आप अपने कर रिटर्न पर अपने मेडिकल व्यय काट नहीं सकते हैं (आप कर सकते हैं दोनों मत करो; वह डबल डुबकी होगी)।

आपका डॉक्टर कैसे भुगतान करता है

यह समझना कि आपके डॉक्टर को भुगतान कैसे किया जाता है, आपको उन परिस्थितियों में सतर्क कर सकते हैं जिनमें आवश्यकतानुसार अधिक सेवाओं की सिफारिश की जा रही है, या ऐसी स्थितियां जिनमें आपको पेशकश की तुलना में अधिक देखभाल के लिए धक्का देना पड़ सकता है।

एचएमओ में, डॉक्टर आमतौर पर एचएमओ का कर्मचारी होता है या उसे कैप्टन नामक विधि द्वारा भुगतान किया जाता है। कैपिटेशन का मतलब है कि हर महीने एचएमओ सदस्यों के लिए डॉक्टर को एक निश्चित राशि दी जाती है, जिसे वह देखभाल करने के लिए बाध्य है। प्रत्येक सदस्य के लिए डॉक्टर को वही राशि मिलती है चाहे उस सदस्य को उस महीने की सेवाओं की आवश्यकता हो या नहीं।

यद्यपि कैपिटेड भुगतान प्रणाली ऑर्डरिंग परीक्षणों और उपचारों को हतोत्साहित करती हैं जो आवश्यक नहीं हैं, लेकिन क्षमता के साथ समस्या यह है कि आवश्यक लोगों को आदेश देने के लिए बहुत अधिक प्रोत्साहन नहीं है। वास्तव में, सबसे लाभदायक अभ्यास में बहुत से रोगी होंगे लेकिन उनमें से किसी को भी सेवाएं प्रदान नहीं करेंगे।

आखिरकार, एचएमओ में आवश्यक देखभाल प्रदान करने के लिए प्रोत्साहन अच्छे रोगी देखभाल, एचएमओ सदस्यों को स्वस्थ, सार्वजनिक गुणवत्ता और ग्राहक संतुष्टि रैंकिंग और कदाचार सूट के खतरे को रखकर लंबी अवधि की लागत में कमी की ईमानदार इच्छा है।

ईपीओ और पीपीओ में, डॉक्टरों को आम तौर पर सेवा प्रदान करते समय भुगतान किया जाता है। जितना अधिक मरीज़ वे एक दिन देखते हैं, उतना ही पैसा कमाते हैं। इसके अलावा, प्रत्येक यात्रा के दौरान डॉक्टर जितनी अधिक चीजें करता है, या यात्रा के लिए अधिक जटिल चिकित्सा निर्णय लेने की आवश्यकता होती है, उस यात्रा के लिए डॉक्टर को जितना अधिक भुगतान किया जाता है। इस प्रकार की भुगतान व्यवस्था को शुल्क के लिए सेवा के रूप में जाना जाता है।

फीस-फॉर-सर्विस भुगतान व्यवस्था का नकारात्मक पक्ष यह है कि यह आवश्यकतानुसार अधिक देखभाल प्रदान करने के लिए डॉक्टर के लिए वित्तीय प्रोत्साहन प्रदान करता है। आपको जितनी अधिक अनुवर्ती यात्राओं की आवश्यकता होती है, डॉक्टर जितना अधिक पैसा कमाता है। इसके अलावा, चूंकि डॉक्टर को जटिल यात्राओं के लिए अधिक भुगतान किया जाता है, इसलिए इसमें कोई आश्चर्य की बात नहीं है कि रोगियों के पास बहुत सारे रक्त परीक्षण, एक्स-रे और पुरानी समस्याओं की लंबी सूची है।

चूंकि लोगों को आवश्यकतानुसार अधिक देखभाल मिल सकती है, इसलिए सेवा के लिए भुगतान की व्यवस्था से स्वास्थ्य देखभाल लागत और उच्च स्वास्थ्य बीमा प्रीमियम बढ़ने लगते हैं।

मेडिकेयर और मेडिकेड

अनुमानित 36.7 प्रतिशत अमेरिकी आबादी मेडिकेड या मेडिकेयर में नामांकित है। ये सरकारी संचालित स्वास्थ्य योजनाएं हैं। परंपरागत रूप से, सरकार (मेडिकेयर के लिए संघीय; फेडरल और मेडिकेड के लिए राज्य) ने आसानी से स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं का भुगतान किया जब एनरोलीस को देखभाल मिली।

लेकिन हाल के दशकों में, मेडिकेड और मेडिकेयर में प्रबंधित देखभाल की ओर एक स्विच रहा है। 2014 तक, मेडिकेड एनरोलिज़ के तीन-चौथाई से अधिक मेडिकेड प्रबंधित देखभाल योजनाओं में थे (एक या अधिक स्वास्थ्य योजनाओं के साथ राज्य अनुबंध; इस प्रकार एनरोलीज़ को ब्लू क्रॉस ब्लू शील्ड आईडी कार्ड प्राप्त हो सकता है, क्योंकि राज्य से आईडी कार्ड के विपरीत मेडिकेड कार्यक्रम)। 2017 में, मेडिकेयर एनरोली का एक तिहाई प्रबंधित देखभाल योजनाओं (मेडिकेयर एडवांटेज) में थे।

कौन सा सर्वश्रेष्ठ है?

यह इस बात पर निर्भर करता है कि आप प्रतिबंधों के साथ कितने आरामदायक हैं और आप कितना भुगतान करना चाहते हैं। उदाहरण के लिए, अधिक स्वास्थ्य योजना आपकी पसंद की आजादी को सीमित करती है, उदाहरण के लिए, नेटवर्क से बाहर की देखभाल के लिए भुगतान नहीं कर रही है या आपको विशेषज्ञ से पहले अपने डॉक्टर से रेफ़रल प्राप्त करने की आवश्यकता होती है, कम आम तौर पर प्रीमियम में इसका खर्च होगा और लागत साझा करने में। पसंद की अधिक स्वतंत्रता योजना की अनुमति देता है, जितना अधिक आप उस स्वतंत्रता के लिए भुगतान करने की संभावना रखते हैं।

आपका काम उस संतुलन को ढूंढना है जिसके साथ आप सबसे अधिक आरामदायक हैं। यदि आप अपनी लागत कम रखना चाहते हैं और नेटवर्क में रहने के प्रतिबंधों को ध्यान में रखते हैं और विशेषज्ञ को देखने के लिए अपने पीसीपी से अनुमति प्राप्त करना चाहते हैं, तो शायद आपके लिए एक एचएमओ है। यदि आप लागत कम रखना चाहते हैं, लेकिन यह आपको विशेषज्ञ के लिए रेफरल प्राप्त करने के लिए परेशान करता है, तो ईपीओ पर विचार करें।

यदि आपको मासिक प्रीमियम और लागत-साझाकरण दोनों में अधिक भुगतान करने की कोई बात नहीं है, तो एक पीपीओ आपको नेटवर्क से बाहर जाने और रेफ़रल के बिना विशेषज्ञों को देखने के लिए लचीलापन प्रदान करेगा। लेकिन, पीपीओ बीमा कंपनियों से महंगी सेवाओं के लिए पूर्व-प्राधिकरण प्राप्त करने के अतिरिक्त काम के साथ आते हैं, और वे सबसे महंगा विकल्प होते हैं।

यदि आप अपना खुद का कवरेज खरीद रहे हैं (जैसा कि इसे आपके नियोक्ता से प्राप्त करने के विपरीत है), तो आपके पास कोई पीपीओ विकल्प नहीं हो सकता है, क्योंकि व्यक्तिगत बाजार योजनाएं एचएमओ मॉडल में तेजी से स्विच हो रही हैं। और यदि आप अपने नियोक्ता से कवरेज प्राप्त कर रहे हैं, तो आपके योजना विकल्पों का दायरा आम तौर पर आपके नियोक्ता के आकार पर निर्भर करेगा। बड़े नियोक्ता अधिक योजना विकल्प प्रदान करते हैं, जबकि एक छोटे नियोक्ता के पास कर्मचारियों के लिए स्वीकार या गिरावट के लिए केवल एक ही योजना उपलब्ध हो सकती है।

से एक शब्द

वस्तुतः सभी आधुनिक स्वास्थ्य बीमा योजनाएं प्रबंधित देखभाल योजनाएं हैं, लेकिन प्रदाता नेटवर्क के आकार और सदस्य उपयोग के लिए योजनाओं की आवश्यकताओं के संदर्भ में काफी भिन्नता है।

निचली पंक्ति: कोई सही स्वास्थ्य योजना प्रकार नहीं है। प्रत्येक लाभ लाभ बनाम प्रतिबंधों के बीच और बहुत बनाम खर्च कम करने के बीच बस एक अलग संतुलन बिंदु है। पीपीओ, ईपीओ, एचएमओ और पीओएस के बीच अंतर को समझना स्वास्थ्य बीमा योजना को चुनने का निर्णय लेने का पहला कदम है जो आपके और आपके परिवार के लिए सबसे अच्छा काम करेगा।

> स्रोत:

> कांग्रेस.gov। एचआर 1 - वित्तीय वर्ष 2018 के बजट पर समवर्ती संकल्प के शीर्षक II और V के अनुसार सुलह के लिए एक अधिनियम >। 12/22/2017 अधिनियमित

> गाबा, चार्ल्स। एक चार्ट में संपूर्ण अमेरिकी जनसंख्या के लिए एसीए साइनअप, हेल्थ केयर कवरेज ब्रेकआउट। मार्च 2016।

> HealthCare.gov, स्वास्थ्य बीमा योजना और नेटवर्क प्रकार: एचएमओ, पीपीओ, और अधिक।

> कैसर फैमिली फाउंडेशन, मेडिकेयर एडवांटेज स्पॉटलाइट 2017: नामांकन बाजार अपडेट। जून 2017।

> कैसर फैमिली फाउंडेशन, कुल मेडिकेड प्रबंधित देखभाल नामांकन, 2014।