पीपीओ क्या है और यह कैसे काम करता है?

पसंदीदा प्रदाता संगठनों को समझना

क्या आप पीपीओ स्वास्थ्य बीमा योजना के लिए साइन अप करने पर विचार कर रहे हैं? यह सुनिश्चित कर लें कि यह कैसे काम करता है यह समझकर यह आपकी आवश्यकताओं के अनुरूप होगा। क्या आप पहले ही पीपीओ में नामांकित हैं? यह समझना कि यह कैसे काम करता है, आपको अपने स्वास्थ्य बीमा को प्रभावी ढंग से उपयोग करने और महंगी गलतियों से बचने में मदद करेगा।

पीपीओ को समझना

पीपीओ पसंदीदा प्रदाता संगठन के लिए खड़ा है। पीपीओ को यह नाम मिला क्योंकि उनके पास हेल्थकेयर प्रदाताओं की सूचियां हैं जो वे पसंद करते हैं कि आप अपनी हेल्थकेयर प्राप्त करें।

अगर आपको इन पसंदीदा प्रदाताओं से आपकी हेल्थकेयर मिलती है, तो आप कम भुगतान करते हैं।

पीपीओ एक प्रकार की प्रबंधित देखभाल स्वास्थ्य बीमा योजना है जैसे उनके दूर के चचेरे भाई, स्वास्थ्य रखरखाव संगठन, या एचएमओ। सभी प्रबंधित देखभाल स्वास्थ्य योजनाओं के नियम हैं कि आपको अपनी स्वास्थ्य देखभाल कैसे प्राप्त करनी है। यदि आप एक प्रबंधित देखभाल योजना के नियमों का पालन नहीं करते हैं, तो यह उस देखभाल के लिए भुगतान नहीं करेगा, या आपको अपनी जेब से देखभाल की लागत का एक बड़ा हिस्सा कंधे से दंडित किया जाएगा।

प्रबंधित स्वास्थ्य देखभाल योजना कैसे लागत कम रखती है

स्वास्थ्य देखभाल लागत को जांच में रखने के लिए सभी प्रबंधित देखभाल स्वास्थ्य योजनाओं के इन नियम हैं। नियम आम तौर पर इसे दो मुख्य तरीकों से करते हैं:

• वे आपकी हेल्थकेयर सेवाओं को केवल उन्हीं चीज़ों तक ही सीमित करते हैं जो चिकित्सकीय रूप से जरूरी हैं या जो आपकी स्वास्थ्य देखभाल लागत को लंबे समय तक रोकते हैं , जैसे निवारक देखभाल ।
• वे सीमित करते हैं कि आप स्वास्थ्य देखभाल सेवाओं को कौन या कहां प्राप्त कर सकते हैं, और वे हेल्थकेयर प्रदाताओं से छूट की बातचीत करते हैं जिन्हें आपको स्वास्थ्य देखभाल प्राप्त करने की अनुमति है।

एक पीपीओ कैसे काम करता है

पीपीओ निम्नलिखित तरीकों से काम करते हैं:

• आप भाग का भुगतान करते हैं; पीपीओ हिस्सा देता है।

  लागत में लागत रखने में मदद के लिए एक पीपीओ लागत-साझाकरण का उपयोग करता है। जब आप डॉक्टर को देखते हैं या हेल्थकेयर सेवाओं का उपयोग करते हैं, तो आप उन सेवाओं की लागत का हिस्सा कटौती , सिक्केशक्ति और प्रतियों के रूप में स्वयं भुगतान करते हैं ।

  लागत-साझाकरण यह सुनिश्चित करने के लिए एक पीपीओ प्रणाली का हिस्सा है कि आपको वास्तव में स्वास्थ्य देखभाल सेवाओं की आवश्यकता है। जब आपको अपनी देखभाल के लिए कुछ भुगतान करना पड़ता है, यहां तक ​​कि एक छोटी प्रतिपूर्ति भी, तो आप बेकार सेवाओं का उपयोग करने की संभावना कम कर सकते हैं। हालांकि, वहनीय देखभाल अधिनियम के लिए धन्यवाद, पीपीओ को निवारक सेवाओं के लिए किसी भी लागत-साझाकरण की आवश्यकता नहीं हो सकती है।

  लागत-साझाकरण आपकी देखभाल की लागत को ऑफ़सेट करने में मदद करता है। जितना अधिक आप अपनी देखभाल की लागत के लिए भुगतान करते हैं, उतना ही कम आपका पीपीओ भुगतान करता है और इससे कम मासिक प्रीमियम शुल्क रख सकता है।

• यदि आप प्रदाताओं के पीपीओ के नेटवर्क का उपयोग करते हैं, तो आप कम भुगतान करते हैं।

  एक पीपीओ सीमाएं जिनसे आप या स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं के नेटवर्क के उपयोग से स्वास्थ्य देखभाल सेवाएं प्राप्त कर सकते हैं जिनके साथ उसने छूट की बातचीत की है। एक पीपीओ के नेटवर्क में न सिर्फ चिकित्सकों, बल्कि प्रयोगशालाओं, एक्स-रे सुविधाओं, भौतिक चिकित्सक, चिकित्सा उपकरण प्रदाताओं, अस्पतालों और बाह्य रोगी सर्जरी केंद्रों जैसी हर कल्पनीय स्वास्थ्य देखभाल सेवा शामिल है।

  जब आप अपनी देखभाल से बाहर निकलते हैं तो पीपीओ आपको उच्च प्रतियां या सिक्काश्यसे चार्ज करके प्रदाताओं के अपने नेटवर्क से आपकी देखभाल करने के लिए एक प्रोत्साहन प्रदान करता है। उदाहरण के लिए, आपके पास एक नेटवर्क चिकित्सक को देखने के लिए $ 40 प्रतियां हो सकती हैं, लेकिन आउट-ऑफ-नेटवर्क चिकित्सक को देखने के लिए 50 प्रतिशत सिक्का शुल्क चार्ज हो सकता है। यदि आउट ऑफ़ नेटवर्क चिकित्सक उस कार्यालय की यात्रा के लिए $ 250 चार्ज करता है, तो आप $ 40 का भुगतान करने के बजाय $ 125 का भुगतान करेंगे, यदि आप इन-नेटवर्क चिकित्सक का उपयोग करेंगे तो आपसे शुल्क लिया जाएगा।

  फिर भी, जब आप आउट-ऑफ-नेटवर्क हेल्थकेयर प्रदाताओं का उपयोग करते हैं तो आप अधिक भुगतान करते हैं , पीपीओ के एक भत्ते में से एक यह है कि, जब आप आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाताओं का उपयोग करते हैं, तो पीपीओ कम से कम उन सेवाओं की लागत के लिए कुछ योगदान देता है। एचपीओ से पीपीओ अलग-अलग तरीकों में से एक है। यदि आप अपनी देखभाल से बाहर निकलते हैं तो एक एचएमओ कुछ भी भुगतान नहीं करेगा।

• आपको पीपीओ द्वारा पूर्व-अधिकृत सेवाएं प्राप्त करनी होंगी।

  एक पीपीओ यह सुनिश्चित करता है कि यह केवल स्वास्थ्य देखभाल सेवाओं के लिए भुगतान कर रहा है जो वास्तव में आवश्यक हैं, आपको महंगे परीक्षण, प्रक्रियाओं या उपचार से पहले पूर्व-प्राधिकरण प्राप्त करने की आवश्यकता होती है। यदि आपको ये सेवाएं करने से पहले आपको अपने पीपीओ से अनुमति नहीं मिलती है, तो पीपीओ भुगतान नहीं करेगा।

  पीपीओ अलग-अलग परीक्षणों, प्रक्रियाओं, सेवाओं और उपचारों के लिए भिन्न होते हैं जिनके लिए उन्हें पूर्व-प्राधिकरण की आवश्यकता होती है, लेकिन आपको संदेह होना चाहिए कि आपको किसी भी महंगी या किसी भी चीज़ के लिए पूर्व-प्राधिकरण की आवश्यकता होगी जिसे अलग तरीके से अधिक सस्ता तरीके से पूरा किया जा सके। उदाहरण के लिए, हो सकता है कि आप पूर्व-प्राधिकरण के बिना पुरानी जेनेरिक दवाओं के लिए पर्चे प्राप्त कर सकें, लेकिन उसी स्थिति के इलाज के लिए आपको एक महंगी ब्रांड-नाम दवा के लिए अपनी पीपीओ की अनुमति प्राप्त करनी होगी।

  जब आप या आपका डॉक्टर पीपीओ से पूर्व-प्राधिकरण के लिए पूछता है, तो पीपीओ शायद यह जानना चाहेंगे कि आपको उस परीक्षण, सेवा या उपचार की आवश्यकता क्यों है। यह मूल रूप से यह सुनिश्चित करने की कोशिश कर रहा है कि आपको वास्तव में उस देखभाल की आवश्यकता है, और यह कि एक ही लक्ष्य को पूरा करने के लिए एक और अधिक मितव्ययी तरीका नहीं है। उदाहरण के लिए, जब आपका ऑर्थोपेडिक सर्जन आपके घुटने की सर्जरी के लिए पूर्व-प्राधिकरण के लिए पूछता है, तो आपके पीपीओ के लिए आपको पहले शारीरिक उपचार करने की आवश्यकता हो सकती है। यदि आप शारीरिक चिकित्सा का प्रयास करते हैं और यह समस्या को ठीक नहीं करता है, तो पीपीओ आगे बढ़ सकता है और आपके घुटने की सर्जरी को पूर्व-अधिकृत कर सकता है।

एक पीपीओ और स्वास्थ्य बीमा के अन्य प्रकार के बीच का अंतर

एचएमओ जैसे प्रबंधित देखभाल योजनाएं, विशेष प्रदाता संगठन (ईपीओ) और प्वाइंट ऑफ सर्विस (पीओएस) योजनाएं पीपीओ से और एक दूसरे से अलग-अलग तरीकों से भिन्न होती हैं। कुछ नेटवर्क की देखभाल के लिए भुगतान करते हैं; कुछ नहीं करते हैं । कुछ में न्यूनतम लागत-साझाकरण होता है; दूसरों के पास बड़ी कटौती होती है और महत्वपूर्ण सिक्कों और प्रतियों की आवश्यकता होती है । कुछ को प्राथमिक देखभाल चिकित्सक (पीसीपी) की आवश्यकता होती है ताकि आप अपने द्वारपाल के रूप में कार्य कर सकें, केवल आपको अपने पीसीपी से रेफरल के साथ हेल्थकेयर सेवाएं प्राप्त करने की अनुमति दे; अन्य नहीं करते हैं। इसके अलावा, पीपीओ आमतौर पर अधिक महंगे होते हैं क्योंकि वे आपको पसंद की अधिक स्वतंत्रता देते हैं।

> स्रोत:

> हुमाना एचएमओ बनाम पीपीओ: कौन सा आपके लिए सही है? 2017।