यदि आपको पूर्व-प्राधिकरण आवश्यकता का सामना करना पड़ रहा है, जिसे पूर्व-प्राधिकरण आवश्यकता के रूप में भी जाना जाता है, तो आपको स्वास्थ्य देखभाल सेवा या दवा प्राप्त करने से पहले आपको अपनी स्वास्थ्य योजना की अनुमति प्राप्त करनी होगी जिसके लिए पूर्व-प्राधिकरण की आवश्यकता होती है। अगर आपको अपनी स्वास्थ्य योजना से अनुमति नहीं मिलती है, तो आपका स्वास्थ्य बीमा सेवा के लिए भुगतान नहीं करेगा। आप स्वयं बिल का भुगतान कर फंस जाएंगे।
पहले प्राधिकरण अनुरोध को अनुमोदित करने में सहायता के लिए यहां कुछ युक्तियां दी गई हैं।
निर्णय लेने वाले व्यक्ति से बात करें
हालांकि यह आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी है जिसके लिए पूर्व-प्राधिकरण की आवश्यकता है, यह आवश्यक नहीं है कि आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी जो निर्णय लेती है कि आपका पूर्व प्राधिकरण अनुरोध स्वीकृत या अस्वीकार कर दिया गया है या नहीं । यद्यपि कुछ स्वास्थ्य योजनाएं अभी भी घर में पूर्व प्राधिकरण करते हैं, लेकिन प्रबंधन कंपनियों को लाभ पहुंचाने के लिए इन कार्यों को कई अनुबंध करते हैं।
एमआरआई और सीटी स्कैन जैसी चीजों के लिए अपने पूर्व प्राधिकरण अनुरोधों को संसाधित करने के लिए आपकी स्वास्थ्य योजना रेडियोलॉजिकल इमेजिंग लाभ प्रबंधन कंपनी के साथ अनुबंध कर सकती है। यह मानसिक और व्यवहारिक स्वास्थ्य लाभों के लिए पूर्व प्राधिकरण अनुरोधों को संसाधित करने के लिए एक व्यवहारिक स्वास्थ्य लाभ प्रबंधन कंपनी के साथ अनुबंध कर सकता है। यह कुछ दवाओं या विशेष दवाओं के लिए पूर्व प्राधिकरण अनुरोधों को संसाधित करने के लिए एक फार्मेसी लाभ प्रबंधन कंपनी के साथ अनुबंध कर सकता है।
यदि आपको अपने पूर्व प्राधिकरण अनुरोध को मंजूरी मिलने के प्रयास में मानव से बात करने की आवश्यकता है, तो मानव आपकी मदद करने की सबसे अधिक संभावना है, लाभ प्रबंधन कंपनी में नैदानिक समीक्षक है, न कि आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी में कोई। नैदानिक समीक्षक वह व्यक्ति है जो आपके पूर्व प्राधिकरण अनुरोध को स्वीकार करने का निर्णय लेता है।
यदि आप सुनिश्चित नहीं हैं कि कौन सा लाभ प्रबंधन कंपनी आपके पूर्व प्राधिकरण अनुरोध को संभालने में सक्षम है, तो आपकी स्वास्थ्य योजना आपको सही दिशा में इंगित करेगी। लेकिन, अपने स्वास्थ्य योजना कर्मियों पर भरोसा न करें ताकि वे आपके अनुरोध को मंजूरी देने या इनकार करने का निर्णय ले सकें। अपनी सांस को तब तक बचाएं जब तक कि आप उस व्यक्ति से बात न करें जो वास्तव में निर्णय लेता है।
सबमिट करने से पहले निर्णय लेने के लिए प्रयुक्त नैदानिक दिशानिर्देश देखें
कुछ मामलों में, आप क्लिनिकल दिशानिर्देश देख सकते हैं कि समीक्षकों ने अपने फैसले का आधार तय किया है। यह प्रश्नोत्तरी लेने से पहले प्रश्नोत्तरी के जवाब देखने जैसा है, केवल यह धोखाधड़ी नहीं है।
पता नहीं है कि आपके द्वारा रुचि रखने वाले दिशानिर्देश ऑनलाइन हैं या नहीं? अपनी स्वास्थ्य योजना या लाभ प्रबंधन कंपनी से पूछें जिसे आप पूर्व-प्राधिकरण के लिए कर रहे हैं। यदि इसके दिशानिर्देश ऑनलाइन हैं, तो उन्हें साझा करना आम तौर पर खुश होता है।
जितना अधिक आप और आपके चिकित्सक को पूर्व-प्राधिकरण अनुरोध को स्वीकार या अस्वीकार करने के लिए उपयोग किए गए दिशानिर्देशों के बारे में पता है, उतना अधिक संभावना है कि आप एक अनुरोध सबमिट करेंगे जो समीक्षाकर्ता को स्वीकृति देना आसान है। अगर आप समीक्षाकर्ता को यह सुनिश्चित करने के लिए आवश्यक जानकारी देते हैं कि आप जिस सेवा का अनुरोध कर रहे हैं उसके लिए दिशानिर्देशों को पूरा करते हैं, तो आपको त्वरित स्वीकृति मिलने की अधिक संभावना है।
जब आप पूर्व प्राधिकरण के लिए अपना अनुरोध जमा करते हैं:
- नैदानिक जानकारी शामिल करें जो समीक्षाकर्ता को दिखाती है कि आप परीक्षण, सेवा या दवा के लिए दिशानिर्देशों को पूरा कर चुके हैं। मान लें कि समीक्षक आपके द्वारा सबमिट किए जा रहे कार्यों के अलावा आपके स्वास्थ्य के बारे में कुछ भी जानता है।
- यदि आपने दिशानिर्देशों को पूरा नहीं किया है, तो बताएं कि क्यों नहीं। आइए मान लें कि दिशानिर्देशों का कहना है कि आपको दवा बी के लिए अनुमोदित होने से पहले दवा ए को आजमाकर विफल करना चाहिए। आपने दवा ए की कोशिश नहीं की क्योंकि आप गर्भवती होने की कोशिश कर रहे हैं और दवा ए विकासशील भ्रूण के लिए सुरक्षित नहीं है। अपने पूर्व-प्राधिकरण अनुरोध में स्पष्ट रूप से स्पष्ट करें।
आपके द्वारा सबमिट की जाने वाली जानकारी के बारे में सावधान रहें
जब आप एक पूर्व प्राधिकरण अनुरोध जमा करते हैं, तो सुनिश्चित करें कि आपके द्वारा सबमिट की गई जानकारी पूरी तरह से सटीक है और पूरी तरह से है। स्वास्थ्य प्राधिकरण के अनुरोधों को जॉन एप्लासेड नामक एक मरीज़ के लिए अनुरोध करने जैसे बेवकूफ गलतियों के कारण अस्वीकार या देरी हो सकती है जब स्वास्थ्य योजना सदस्य का स्वास्थ्य बीमा कार्ड सदस्य के नाम को जोनाथन क्यू एप्लासेड, जूनियर के रूप में सूचीबद्ध करता है।
एक कंप्यूटर आपके अनुरोध को संसाधित करने वाला पहला "व्यक्ति" हो सकता है। यदि कंप्यूटर आपके द्वारा जमा की गई जानकारी से मेल खाने वाले स्वास्थ्य योजना सदस्य को खोजने में असमर्थ है, तो आप शुरू करने से पहले भी डूब सकते हैं।
इसी प्रकार, यह एक ऐसा कंप्यूटर हो सकता है जो आपके द्वारा सबमिट की गई प्रक्रिया सीपीटी कोड के साथ आईसीडी-9 या आईसीडी -10 निदान कोड की तुलना करता है, जो जोड़े को ढूंढता है जो इसे स्वचालित रूप से सॉफ़्टवेयर एल्गोरिदम का उपयोग करके स्वीकृति दे सकता है। यदि वे कोड गलत हैं, तो अनुरोध है कि कंप्यूटर द्वारा जल्दी से अनुमोदित किया गया अनुरोध एक मानव समीक्षक के विश्लेषण के लिए लंबी कतार में भेजा जाएगा। इससे पहले कि आप अपनी मानसिक स्वास्थ्य सेवाओं, अपनी नुस्खे वाली दवा, या अपने एमआरआई स्कैन प्राप्त कर सकें, आप कुछ और दिन इंतजार करेंगे।
यदि आपको पूर्व प्राधिकरण प्राप्त करने में परेशानी हो रही है या आपके पास पूर्व प्राधिकरण अनुरोध अस्वीकार कर दिया गया है, तो यह देखने के लिए कहें कि अनुरोध के साथ वास्तव में कौन सी जानकारी सबमिट की गई थी। कभी-कभी, जब एक चिकित्सक के कार्यालय में लिपिक कर्मचारी पूर्व प्राधिकरण अनुरोध प्रस्तुत करते हैं, तो चिकित्सक ने अभी तक आपकी यात्रा के बारे में अपने नैदानिक नोट्स को समाप्त नहीं किया है। यदि कार्यालय के कर्मचारी आपके पिछले दो कार्यालयों की प्रतियां पूर्व प्राधिकरण अनुरोध के साथ नोट्स पर जाते हैं, तो सबमिट किए गए नोटों में पूर्व प्राधिकरण अनुरोध में संबोधित चिकित्सा समस्या से बिल्कुल कुछ नहीं हो सकता है। नैदानिक जानकारी के साथ जो आपके अनुरोध से मेल नहीं खाता है, आपको अपने पूर्व प्राधिकरण अनुरोध को अनुमोदित होने की संभावना नहीं है।
अनुरोध अस्वीकार किया? पुनः प्रयास करें
यदि पूर्व प्राधिकरण के लिए आपका अनुरोध अस्वीकार कर दिया गया है, तो आपको यह जानने का अधिकार है कि क्यों। आप अपने डॉक्टर के कार्यालय से पूछ सकते हैं, लेकिन आपको चिकित्सा प्रबंधन कंपनी से पूछकर अधिक विस्तृत जानकारी मिल सकती है जिसने अनुरोध को पहले स्थान पर खारिज कर दिया था। यदि आप शब्दकोष का उपयोग नहीं कर रहे हैं, तो ऐसा कहें और उन्हें स्पष्ट रूप से अंग्रेजी में समझाएं, अनुरोध क्यों स्वीकृत नहीं किया गया था।
अक्सर, इनकार करने का कारण कुछ ऐसा है जिसे आप ठीक कर सकते हैं। उदाहरण के लिए, शायद आप जो अनुरोध कर रहे हैं उसे केवल कम महंगे थेरेपी की कोशिश करने और विफल होने के बाद ही स्वीकृत किया जा सकता है। कोशिश करो; यदि यह काम नहीं करता है, तो एक नया अनुरोध सबमिट करें कि आपने XYZ थेरेपी की कोशिश की है और इससे आपकी स्थिति में मदद नहीं मिली है।
जबकि आपको पूर्व प्राधिकरण अनुरोध अस्वीकार करने का अधिकार है, वही सटीक चीज़ के लिए एक नया अनुरोध सबमिट करना आसान हो सकता है। यह विशेष रूप से सच है यदि आप उस समस्या को "ठीक" करने में सक्षम हैं जिसके कारण आपके पहले अनुरोध को अस्वीकार कर दिया गया है।