अगर आपके पास स्वास्थ्य बीमा है, तो आपको कोई ऐसी स्थिति का अनुभव नहीं हुआ है जहां कंपनी भुगतान नहीं करेगी । वे अधिकतर दावाों की पूरी राशि से इंकार कर सकते हैं। क्या आपको अपने चिकित्सकीय दावे को कवर करने से इनकार करने के लिए सिर्फ इनकार करना है? नहीं। वास्तव में ऐसी चीजें हैं जो आप कर सकते हैं। मदद करने के लिए यहां बारह सुझाव दिए गए हैं।
1. यह न मानें कि आपको प्राप्त होने वाला पहला "नहीं" अंतिम है।
सभी बीमा दावों में से लगभग 10 प्रतिशत अन्याय से इनकार कर रहे हैं।
साथ ही, बीमा दावे करने वाले 1 प्रतिशत से भी कम लोग अपने बीमाकर्ता से सवाल करते हैं कि उनका दावा अस्वीकार कर दिया गया है। पॉलिसीधारकों के बहुमत जो अपने मामलों का चुनाव करते हैं या तो अपने मामले जीतते हैं या अपने बस्तियों में सुधार करते हैं। तो, संदेश स्पष्ट है: यदि आपका दावा अस्वीकार कर दिया गया है, तो आपको निर्णय अपील करनी चाहिए।
2. एक लिखित स्पष्टीकरण पर जोर देते हैं।
अधिकांश राज्य कानूनों में बीमा कंपनियों को दावे के इनकारों के लिखित स्पष्टीकरण प्रदान करने की आवश्यकता होती है। अनुपालन में विफलता बीमाकर्ता द्वारा अवैध अभ्यास कर सकती है। यदि आपका दावा अस्वीकार कर दिया गया है तो हमेशा लिखित स्पष्टीकरण मांगें।
3. यह निर्धारित करने के लिए कि क्या दावा वैध रूप से अस्वीकार कर दिया गया था, अपनी नीति को ध्यान से पढ़ें।
आपकी बीमा कंपनी ने आपकी नीति में एक खंड को समझने के तरीके से अलग तरीके से व्याख्या की हो सकती है। निष्पक्षता की भावना का सम्मान करें और आप पॉलिसी को कवर करने की अपेक्षा करते हैं। यदि सत्तारूढ़ निष्पक्ष नहीं लगता है, तो यह एक अच्छा मौका है कि यह नहीं है।
कम से कम, यदि कोई दावा अस्वीकार कर दिया गया है, तो आपको इनकार करने की पूरी तरह से स्पष्टीकरण मांगने के लिए बीमा कंपनी से संपर्क करना चाहिए।
4. इनकार करने के आधार के रूप में फाइलिंग त्रुटियों को स्वीकार न करें।
दावे दर्ज करने के लिए हमेशा अपने बीमाकर्ता के निर्देशों का पालन करें। लेकिन अगर आप किसी फॉर्म को सही तरीके से भरने में विफल रहते हैं, या यदि आप दावा जमा करने के लिए समय सीमा चूक जाते हैं, भले ही आप महीने के अंत में हों, तो आपकी बीमा कंपनी भुगतान करने से इनकार नहीं कर सकती है।
यदि आपने वैध दावा किया है, तो कंपनी को यह दिखाना चाहिए कि इसे आपकी त्रुटि से नुकसान पहुंचाया गया है या आपकी देरी के कारण पर्याप्त जांच करने से रोका गया है। यह एक दुर्लभ स्थिति है, और ज्यादातर मामलों में, इनकार या इनकार करना वैध नहीं है।
5. अपने दावे का समर्थन करने के लिए अपना खुद का शोध करें।
यदि आपकी बीमा कंपनी आपके द्वारा प्रदान की जाने वाली देखभाल के लिए अपेक्षा से कम भुगतान करती है, तो जांच करें कि आपके क्षेत्र में अन्य डॉक्टरों ने उसी देखभाल के लिए क्या शुल्क लिया है। यदि अन्य डॉक्टर आपके द्वारा प्राप्त किए गए शुल्क से अधिक शुल्क लेते हैं, तो भुगतान को चुनौती दें।
6. समर्थन के लिए काम पर अपने बीमा एजेंट या समूह नीति प्रशासक से पूछें।
जिस एजेंट से आपने अपना बीमा खरीदा है, या आपके नौकरी पर आपके लाभ प्रबंधक, यह सुनिश्चित करने का कर्तव्य है कि कवरेज आपकी रुचियों की रक्षा करता है। किसी भी दावे से इनकार करने में सहायता के लिए उनसे संपर्क करें।
7. सीधे बीमा कंपनी से संपर्क करें।
यदि आपका बीमा एजेंट या दावे प्रशासक आपकी समस्या को 30 दिनों के भीतर हल करने में मदद नहीं करता है, तो बीमा कंपनी को स्वयं टेलीफोन करें। विनम्र लेकिन लगातार रहो, और कॉर्पोरेट सीढ़ी ऊपर जा रहे हैं। सभी फोन कॉल का विस्तृत रिकॉर्ड बनाना सुनिश्चित करें, जिसमें आप जिनके साथ बात करते हैं, उनके नाम और पद शामिल हैं। अपने फोन बिलों को सहेजें जो कॉल सूचीबद्ध करते हैं। वार्तालापों की अपनी समझ बताते हुए एक संक्षिप्त पत्र के साथ प्रत्येक कॉल का पालन करें, और 30 दिनों के भीतर लिखित प्रतिक्रिया का अनुरोध करें।
8. अगर आपके फोन कॉल काम नहीं करते हैं तो लिखित में शिकायत करें।
उस व्यक्ति से शुरू करें जिसने आपके दावे से इंकार कर दिया, फिर व्यक्ति के पर्यवेक्षक को लिखें। अपनी पॉलिसी संख्या, सभी प्रासंगिक रूपों, बिलों और सहायक दस्तावेजों की प्रतियां और समस्या का एक स्पष्ट, संक्षिप्त विवरण शामिल करें। आपको अनुरोध करना चाहिए कि बीमाकर्ता तीन सप्ताह के भीतर लिखित में जवाब दे। सभी पत्राचार की प्रतियां रखें। पंजीकृत मेल द्वारा पत्र भेजना सुनिश्चित करें, और रसीदों की प्रतियां रखें। बताएं कि आपके दावे से इनकार करने वाले नकारात्मक प्रभाव क्या हैं। एक विनम्र, अमानवीय स्वर का प्रयोग करें और कठोर या दोषपूर्ण बयान से बचें।
9. एक फॉलो-अप पत्र लिखें।
अगर आपको कोई प्रतिक्रिया नहीं मिलती है, तो बीमा कंपनी की उपभोक्ता शिकायतों या ग्राहक सेवा विभाग और कंपनी अध्यक्ष से जुड़े अपने मूल पत्र के साथ अनुवर्ती पत्र भेजें। ज्यादातर राज्यों में, दावों के संबंध में तुरंत प्रतिक्रिया देने में विफलता एक अनुचित बीमा अभ्यास है।
10. बाहरी मदद की सूची।
यदि आवश्यक हो, तो आपको दबाव जोड़ने के लिए बाहरी सहायता को सूचीबद्ध करना चाहिए। कुछ बाहरी संसाधनों में शामिल हैं:
- आपका राज्य बीमा विभाग। ये विभाग मुफ्त हैं। इन विभागों की राशि राज्य से राज्य में भिन्न हो सकती है। उदाहरण के लिए मजबूत विभाग, कैलिफोर्निया, न्यूयॉर्क और इलिनोइस के साथ कुछ राज्य आपके विवाद में मध्यस्थता करेंगे।
- एक पेशेवर मध्यस्थ
- एक वकील
11. डॉक्टरों का समर्थन हासिल करें।
यदि आप अपने दावे के लिए अपने डॉक्टरों के समर्थन को सूचीबद्ध कर सकते हैं, तो आपके पास दावा को सफलतापूर्वक चुनौती देने का एक बेहतर मौका है।
12. उल्लंघन की तलाश करें।
यदि कवरेज में कमी के कारण आपका दावा अस्वीकार कर दिया गया है, तो निर्धारित करें कि क्या आपको कवरेज में उस कमी के बारे में कभी सूचित किया गया था। यदि आप नहीं थे, तो आपके पास अपने दावे को जीतने का एक अच्छा मौका है क्योंकि कवरेज में कमी के रोगी को सूचित करने में विफलता कानून का उल्लंघन है।
से एक शब्द
ऐसे अन्य संसाधन हैं जो स्वास्थ्य देखभाल कवरेज और प्रतिपूर्ति के लिए आपकी सहायता के लिए जानकारी और सहायता के साथ आपकी सहायता कर सकते हैं। आप अधिक सहायता के लिए इन समूहों से संपर्क कर सकते हैं।
गुणवत्ता स्वास्थ्य देखभाल के लिए उपभोक्ता गठबंधन
1275 के सेंट एनडब्ल्यू, स्टी। 602
वाशिंगटन, डीसी 20005
फोन: 202-789-3606
वेबसाइट: http://www.consumers.org
गुणवत्ता देखभाल के लिए उपभोक्ता
1750 ओशन पार्क Ave., स्टी। 200
सांता मोनिका, सीए 90405
फोन: 310-392-0522
वेबसाइट: http://www.consumerwatchdog.org
आप अतिरिक्त जानकारी के लिए विलियम एम। शर्नॉफ द्वारा फाइट बैक एंड विन - हाउ टू गेट एचएमओ और हेल्थ इंश्योरेंस टू पे अप पुस्तक को पढ़ना भी चाह सकते हैं।
> स्रोत:
> लंकाफोर्ड, किम्बर्ली। "बीमा कंपनियों को अपने दावों का भुगतान करने के लिए कैसे प्राप्त करें" किपलिंगर रिपोर्ट्स। 30 अप्रैल, 2012।
> Avitzur, Orly। "स्वास्थ्य बीमा दावा होने से बचने के 6 तरीके अस्वीकार कर दिए गए।" उपभोक्ता रिपोर्ट। दिसंबर 2014।