स्वास्थ्य बीमा दावा अस्वीकार के पीछे कारणों को समझना
जब आपका डॉक्टर परीक्षण, दवा, या प्रक्रिया की सिफारिश करता है और आपका स्वास्थ्य बीमा इसके लिए भुगतान नहीं करेगा, तो यह डरावना हो सकता है। यदि कोई वैकल्पिक परीक्षण, दवा या प्रक्रिया है जो काम करेगी और आपकी स्वास्थ्य योजना शामिल होगी, तो यह स्थिति सिर्फ एक परेशान उपद्रव है। लेकिन, यदि परीक्षण, दवा, या प्रक्रिया एकमात्र चीज है जो काम करेगी, तो स्थिति जीवन को खतरे में डाल सकती है।
जब यह दावा या पूर्व-प्राधिकरण अस्वीकार होता है, तो गुस्सा होना आम है और इनकार से लड़ना चाहता है। हालांकि, इससे पहले कि आप इस लड़ाई पर अपनी ऊर्जा खर्च करें, पहले सुनिश्चित करें कि आप जानते हैं कि वास्तव में क्या हुआ और आपकी स्वास्थ्य योजना का भुगतान क्यों नहीं किया जाएगा।
दावा के कारण की जांच करते हुए आपके पूर्व-प्राधिकरण अनुरोध से इनकार या इनकार करने के कारण, आपको अपनी विशेष चिकित्सा समस्या के उपचार के मानकों में मूल्यवान अंतर्दृष्टि मिल जाएगी, साथ ही साथ आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी "सोचती है।" आप होंगे यदि आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी के साथ लड़ाई आवश्यक हो तो एक अधिक सक्षम योद्धा।
आपके स्वास्थ्य बीमा के कारण आपके चिकित्सक की देखभाल के लिए भुगतान नहीं किया जाएगा
1. आपको अपनी स्वास्थ्य योजना का एक कवर लाभ नहीं है।
जब आपकी स्वास्थ्य योजना आपके दावे से इनकार करती है या इस कारण से आपके पूर्व-प्राधिकरण अनुरोध को मना कर देती है, तो यह मूल रूप से कह रही है कि आपकी नीति उस परीक्षण, उपचार या दवा को कवर नहीं करती है इससे कोई फर्क नहीं पड़ता कि हालात क्या हैं।
आपके बीमाकर्ता को पता होना चाहिए कि आपकी पॉलिसी क्या लाभ देती है और क्या कवर नहीं है, लेकिन कभी-कभी आपका बीमाकर्ता गलत होता है । अपनी नीति सावधानी से जांचें। यदि आपका स्वास्थ्य बीमा आपके काम के माध्यम से है, तो यह देखने के लिए कि क्या आपके पास वास्तव में उस सेवा के लिए कवरेज है, जो आपके स्वास्थ्य बीमा का कवर नहीं है, अपने कर्मचारी लाभ कार्यालय से जांचें।
संयुक्त राज्य अमेरिका में, छोटे समूह और व्यक्तिगत स्वास्थ्य योजनाओं को अब आवश्यक स्वास्थ्य लाभों को कवर करना होगा, लेकिन बड़े समूह नियोक्ता-आधारित योजनाओं और दादाजी योजनाओं को यह कवरेज प्रदान करने की आवश्यकता नहीं है।
अगर आपको लगता है कि कवरेज के लाभों से इनकार किया जा रहा है, तो आपकी पॉलिसी का कहना है कि वास्तव में आपके स्वास्थ्य योजना पुस्तिका की रूपरेखा की अपील प्रक्रिया का पालन करें। साथ ही, यदि आपका कवरेज नौकरी आधारित है, या आपके राज्य का बीमा आयुक्त है तो आपका कर्मचारी लाभ कार्यालय में मदद करें, यदि आपका बीमा नौकरी आधारित नहीं है।
2. जब आपका स्वास्थ्य योजना कवरेज इन-नेटवर्क प्रदाताओं तक सीमित है, तो आपको नेटवर्क के बाहर प्रदाता से देखभाल मिली है।
यदि आपके पास एचएमओ या ईपीओ है , तो बहुत कम अपवादों के साथ, आपका कवरेज इन-नेटवर्क प्रदाताओं तक सीमित है कि आपकी स्वास्थ्य योजना के साथ अनुबंध है। यदि आप आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता का उपयोग करते हैं तो आपका स्वास्थ्य बीमा भुगतान नहीं करेगा।
यदि आप पूर्व-प्राधिकरण के लिए पूछ रहे हैं और आपके चुने हुए प्रदाता के कारण आपका पूर्व-प्राधिकरण अनुरोध अस्वीकार कर दिया गया था, तो आप आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता के बजाय इन-नेटवर्क प्रदाता का उपयोग करके अनुरोध को पुनः सबमिट कर सकते हैं।
हालांकि, अगर आप पहले से ही देखभाल प्राप्त कर चुके हैं और आपकी स्वास्थ्य योजना आपके दावे का भुगतान नहीं करेगी क्योंकि आप नेटवर्क से बाहर गए हैं, तो आपको अपने हाथों पर और अधिक कठिन लड़ाई होगी।
आप सफल हो सकते हैं यदि आप दिखा सकते हैं कि कोई भी नेटवर्क प्रदाता उस विशेष सेवा प्रदान करने में सक्षम नहीं था, इसलिए आपको नेटवर्क से बाहर जाना पड़ा। यदि आप यह भी दिखा सकते हैं कि यह आपातकालीन स्थिति है तो आप भी सफल हो सकते हैं और आप जिस देखभाल की आवश्यकता है उसे प्रस्तुत करने में सक्षम निकटतम प्रदाता के पास गए।
3. आपकी स्वास्थ्य योजना को नहीं लगता कि परीक्षण, उपचार या दवा चिकित्सकीय रूप से आवश्यक है।
यदि आपके दावे या पूर्व-प्राधिकरण अनुरोध को चिकित्सा आवश्यकता अस्वीकार कर दिया गया है, तो ऐसा लगता है कि आपका स्वास्थ्य बीमा भुगतान नहीं करेगा क्योंकि ऐसा लगता है कि आपको वास्तव में आपके डॉक्टर द्वारा अनुशंसित देखभाल की आवश्यकता नहीं है। यह हो सकता है कि आपकी स्वास्थ्य योजना वास्तव में कह रही हो, लेकिन ऐसा नहीं हो सकता है।
चिकित्सा आवश्यकता से इनकार करने के कुछ कारण हैं जिनसे वास्तव में यह नहीं लगता कि आपकी स्वास्थ्य योजना सोचती है कि देखभाल अनावश्यक है। यह पता लगाने के लिए कि, वास्तव में, आपकी चिकित्सा आवश्यकता से इनकार करने का मतलब है, आपको कुछ खोदना होगा। अच्छी खबर यह है कि यह खुदाई आपको अपने पूर्व-प्राधिकरण अनुरोध को अनुमोदित करने का मार्ग दिखा सकती है, या आपके दावे का भुगतान करने का मार्ग दिखा सकता है, अगर आप अपने दृष्टिकोण को थोड़ा सा ट्विक करते हैं।
"मेरी स्वास्थ्य योजना क्यों कहती है मुझे आवश्यकता नहीं है" और जानें "
4. आपकी स्वास्थ्य योजना आपको लाभप्रद सदस्य और अन्य मिश्रण-अप के रूप में नहीं पहचानती है।
अधिकांश लोगों की कल्पना की तुलना में इस प्रकार का परिदृश्य अधिक आम है। आज की जटिल स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली में, आपके कवरेज के बारे में जानकारी आपके नियोक्ता, बीमा दलाल, या स्वास्थ्य बीमा विनिमय से आपकी स्वास्थ्य योजना से सही ढंग से बहती है। यदि कहीं भी गड़बड़ी या देरी हो रही है, तो ऐसा लगता है कि आपके पास वास्तव में ऐसा करने के बावजूद स्वास्थ्य बीमा नहीं है।
इन समानताओं के साथ, स्वास्थ्य बीमा कंपनियों के लिए चिकित्सा प्रबंधन कंपनी को आउटसोर्स करना आम बात है कि आपके परीक्षण, उपचार या दवा को कवर किया जाएगा या नहीं। इस मामले में, आपके कवरेज के बारे में जानकारी आपके स्वास्थ्य योजना से चिकित्सकीय प्रबंधन ठेकेदार को सही ढंग से बहती है। इसी प्रकार, आपकी चिकित्सा स्थिति के बारे में जानकारी आपके चिकित्सक के कार्यालय से स्वास्थ्य योजना या उसके चिकित्सा प्रबंधन ठेकेदार को सही ढंग से बहनी चाहिए। इस जानकारी के प्रवाह में किसी भी गड़बड़ी का परिणाम दावा अस्वीकार या पूर्व-प्राधिकरण के लिए आपके अनुरोध से इनकार कर सकता है।
अच्छी खबर यह है कि एक बार जब आप समझते हैं कि समस्या क्या है, तो ये दावा अस्वीकार या पूर्व-प्राधिकरण रिफ्यूसल उलटा करना अपेक्षाकृत आसान हो सकता है। अधिक जानकारी के लिए, " कैसे एकमात्र मिक्स-अप एक स्वास्थ्य बीमा दावा अस्वीकार कारण है ।"
5. आपके अस्पताल के रहने को गलत तरीके से इनपेशेंट बनाम अवलोकन के रूप में वर्गीकृत किया गया था।
यदि मेडिकेयर या आपकी स्वास्थ्य योजना अस्पताल के ठहरने के लिए भुगतान करने से इंकार कर रही है, तो आपको वास्तव में देखभाल की आवश्यकता है या नहीं, इस बारे में असहमति के बजाय आपके अस्पताल में भर्ती होने की सही स्थिति के बारे में असहमति हो सकती है। जब रोगियों को अस्पताल में रखा जाता है, तो उन्हें नियमों और दिशानिर्देशों के एक जटिल सेट के अनुसार अवलोकन स्थिति या इनपेशेंट स्थिति असाइन की जाती है।
अस्पताल और आपके प्रवेश करने वाले चिकित्सक के लिए यह आम बात है कि आपको इनपेशेंट स्थिति में भर्ती कराया जाना चाहिए, जबकि मेडिकेयर या आपकी स्वास्थ्य योजना सोचती है कि आपको अवलोकन स्थिति में अस्पताल में भर्ती कराया जाना चाहिए था। यहां पकड़ है: यदि आपको गलत स्थिति में भर्ती कराया गया है, तो आपकी स्वास्थ्य योजना या मेडिकेयर पूरे प्रवेश के लिए भुगतान करने से इनकार कर सकता है भले ही आपका बीमाकर्ता सहमत हो कि आपको अस्पताल की देखभाल की आवश्यकता है। यह एक तकनीकी गड़बड़ की तरह है।
" अवलोकन स्थिति में अस्पताल में " इस अवलोकन बनाम inpatient स्थिति की समस्या के बारे में और जानें ? आप अधिक भुगतान करेंगे । "
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