बनाम गैर-पार प्रदाता

भाग लेने वाले और गैर-भाग लेने वाले चिकित्सा प्रदाताओं के बीच मतभेद

भाग लेने वाले (समान) और गैर-भाग लेने वाले (गैर-पैरा) प्रदाताओं के बीच अंतर के बारे में जानें। एक स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता बीमा कंपनियों और अन्य भुगतानकर्ताओं के साथ अनुबंध में प्रवेश करना चुन सकता है या नहीं, लेकिन उनके व्यापार और उनके मरीजों के लिए लाभ और कमीएं हैं।

भाग लेने वाले (पार) प्रदाता

"पार या भाग लेने वाले प्रदाता चिकित्सक या अन्य स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता हैं जिनके पास एक विशेष बीमा दाता के साथ एक समझौता होता है। ये समझौते भुगतानकर्ता और प्रदाता दोनों के लिए भागीदारी के नियमों और शर्तों की रूपरेखा देते हैं।

भाग लेने वाले प्रदाताओं के लिए कुछ प्रभाव हैं जो बीमा भुगतानकर्ताओं के साथ अनुबंध या अनुबंध में प्रवेश करते हैं। सबसे महत्वपूर्ण बात यह है कि प्रदाताओं को भुगतानकर्ता द्वारा निर्धारित कुछ नियमों और विनियमों का पालन करना होगा:

रोगी देखभाल सेवाएं

एक प्रदाता और एक भुगतानकर्ता के बीच समझौते के रोगी देखभाल सेवाओं अनुभाग में चिकित्सा आवश्यकता और उपयोग प्रबंधन के बारे में जानकारी शामिल है। प्रत्येक भुगतानकर्ता की मानक परिभाषा के आधार पर चिकित्सा आवश्यकता की अपनी परिभाषा हो सकती है: "विशिष्ट रूप से सेवाओं, उपचार, वस्तुओं या संबंधित गतिविधियों का जिक्र करना जो चिकित्सकीय साक्ष्य और चिकित्सा देखभाल के मानकों के निदान और / या इलाज के लिए आवश्यक हैं और उचित हैं बीमारी या चोट या उपचार, सेवाएं, या गतिविधियां जो रोगी के स्वास्थ्य को बढ़ाएंगी या इससे अनुपस्थिति रोगी को नुकसान पहुंचाएगी। "

उपयोग प्रबंधन आवश्यकताओं में रोगी की गुणवत्ता और लागत नियंत्रण सुनिश्चित करने के उद्देश्य से पूर्व-प्रमाणीकरण, पूर्व-प्राधिकरण, या अन्य आवश्यकता प्राप्त करने के लिए दिशानिर्देश इंगित होते हैं।

रोगी जिम्मेदारी

सभी भुगतानकर्ताओं की आवश्यकता होती है कि रोगी अपने चिकित्सा बिलों के कुछ हिस्सों के लिए जिम्मेदार हो। इस रोगी की ज़िम्मेदारी को कटौती, प्रतिपूर्ति और सिक्का बीमा राशि द्वारा दर्शाया जाता है। दाता और प्रतिभागी प्रदाता के बीच समझौता यह भी इंगित करता है कि प्रदाता को रोगी की ज़िम्मेदारी इकट्ठा करने के हर प्रयास की आवश्यकता होती है।

बिलिंग आवश्यकताएं

प्रदाता और प्रतिभागी प्रदाता अनुबंध में निर्दिष्ट शर्तों के आधार पर बिलिंग आवश्यकताएं भिन्न हो सकती हैं। ये आवश्यकताएं कोडिंग जानकारी, दावों की प्रसंस्करण, दावा फॉर्म जानकारी, समय पर फाइलिंग, चिकित्सा रिकॉर्ड और दस्तावेज़ीकरण, अपील दिशानिर्देश और प्रतिपूर्ति के बारे में विवरण निर्दिष्ट करती हैं।

यह निर्णय लेना कि कोई भाग लेने वाला प्रदाता होना चाहे वह भुगतानकर्ता पर निर्भर करेगा और संगठन के लक्ष्यों को प्राप्त करने में कितना फायदेमंद होगा।

गैर-भाग लेने वाले (गैर-पार) प्रदाता

गैर-पार या गैर-भाग लेने वाले प्रदाता चिकित्सक या अन्य स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता हैं जो भाग लेने वाले प्रदाताओं के विपरीत, एक विशेष बीमा दाता के साथ एक समझौते में प्रवेश करने के लिए सहमत नहीं हैं। उन्हें आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाताओं भी कहा जा सकता है ।

भाग लेने और गैर-भाग लेने वाले प्रदाताओं के बीच बड़ा अंतर अनिश्चितता है। प्रदाता जो गैर-भाग लेने का विकल्प चुनते हैं, उन्हें कोई गारंटी नहीं है कि उन्हें बीमा भुगतानकर्ता से भुगतान प्राप्त होगा।

रोगी को लाभ फॉर्म के असाइनमेंट पर हस्ताक्षर करना

लाभ प्रपत्र का एक असाइनमेंट एक ऐसा रूप है जो रोगी की स्वास्थ्य बीमा कंपनी को प्राप्त उपचार के लिए सीधे चिकित्सक, चिकित्सा अभ्यास या अस्पताल को भुगतान करने के लिए अधिकृत करता है।

जबकि लाभों का असाइनमेंट कोई गारंटी नहीं है कि भुगतानकर्ता सेवाओं के लिए गैर-पैरा प्रदाता की प्रतिपूर्ति करेगा, प्रदाता कुल शुल्कों के लिए भुगतान प्राप्त करने के योग्य हो सकता है। गैर-भाग लेने वाले प्रदाताओं को कुल शुल्क के किसी भी हिस्से को समायोजित या छूटने के लिए बाध्य नहीं किया जाता है क्योंकि वे अनुबंधित नहीं होते हैं।

विशेष रूप से गैर-पैरा प्रदाताओं के लिए कुछ अपवाद हो सकते हैं जो मेडिकेयर रोगियों के लिए असाइनमेंट स्वीकार करना चुनते हैं। चिकित्सा के लिए आवश्यक है कि असाइनमेंट स्वीकार करने वाले गैर-समर्थक प्रदाता गैर-पार स्वीकार्य रूप से भुगतान के रूप में स्वीकार करते हैं।

एक गैर-पैरा प्रदाता होने का एक और नुकसान यह है कि रोगियों को उनकी बीमा कंपनी द्वारा केवल भाग लेने वाले प्रदाताओं का उपयोग करने के लिए प्रोत्साहित किया जाता है। यह प्रदाता को सीमित हो सकता है क्योंकि रोगियों की संभावित संख्या में वे भाग लेने वाले प्रदाताओं को खो सकते हैं।