रजोनिवृत्ति में हार्मोन प्रतिस्थापन

व्यक्तिगत प्राथमिकताओं के लिए पिछले संकट

अमेरिकी निवारक सेवा कार्य बल - नैदानिक ​​निवारक सेवाओं पर देश के प्रमुख प्राधिकरण ने पुरानी बीमारी की रोकथाम के लिए रजोनिवृत्ति में हार्मोन प्रतिस्थापन चिकित्सा के बारे में अपने पूर्व निष्कर्ष की पुष्टि की है। एक बार फिर, टास्क फोर्स ने इस रणनीति को "डी" का एक अक्षर ग्रेड जारी किया है, जो उपलब्ध साक्ष्य के आधार पर इसके खिलाफ एक सिफारिश का संकेत देता है।

सबूत के अपने विशेष और उच्च मानकों का उपयोग करके, और दिल की बीमारी, कैंसर, मधुमेह, डिमेंशिया, ऑस्टियोपोरोसिस की रोकथाम के लिए रजोनिवृत्ति में सभी महिलाओं को हार्मोन प्रतिस्थापन (एचआर) की सिफारिश की जा सकती है या नहीं, इस सवाल को संबोधित करते हुए, और इनमें से किसी से भी समय से पहले मौत का खतरा, टास्क फोर्स निश्चित रूप से सही है। उपलब्ध साक्ष्य में उस प्रश्न का उत्तर है: नहीं। हार्मोन प्रतिस्थापन के कई संभावित लाभ हैं, लेकिन कई संभावित नुकसान भी हैं, और कुल मिलाकर, सबसे बड़े और सर्वोत्तम यादृच्छिक परीक्षणों से डेटा शुद्ध लाभ से दूर है।

लेकिन जब टास्क फोर्स का जवाब काफी अनुपलब्ध हो सकता है, तो उनका प्रश्न एक और मामला है। आम तौर पर रजोनिवृत्ति में हार्मोन प्रतिस्थापन के बारे में एक निष्कर्ष तक पहुंचा, सामान्य रूप से सभी महिलाओं के लिए, किसी विशेष महिला के लिए भरोसेमंद अच्छी सलाह में अनुवाद करना? मेरे विचार में, यह नहीं है। और, जबकि टास्क फोर्स निष्कर्ष अपने उच्च मानकों को पूरा करने वाले साक्ष्य से तार्किक रूप से अनुसरण करता है, उस सबूत की सीमा को भी चुनौती दी जा सकती है।

कई महत्वपूर्ण विचार अभी तक अवांछित, कम अध्ययन, या डेटा के समुद्र में बस अनदेखा हैं।

चार संकट

टास्क फोर्स और उनके निष्कर्ष के लिए सभी उचित सम्मान के साथ, मैं सहकर्मियों के विचार साझा करता हूं कि हार्मोन प्रतिस्थापन के खिलाफ सारांश निर्णय में संभावित नुकसान है। विशेष रूप से, मुझे लगता है कि टास्क फोर्स की सिफारिश चार नुकसान के अधीन है:

1) लक्सिंग बनाम विभाजन

जब भी आबादी के बारे में डेटा की व्याख्या होती है, तो दो विरोधी दिशाओं में अपरिहार्य खतरे होते हैं: लंपिंग और विभाजन। लंपिंग तब होती है जब एक बड़े समूह के बहुत विविध सदस्य सभी का इलाज किया जाता है। विभाजन तब होता है जब समूह के भीतर भिन्नता के महत्व के लिए भत्ता बनाया जाता है, आमतौर पर उप-समूह विश्लेषण के माध्यम से।

चूंकि टास्क फोर्स का काम एक ऐसी सिफारिश जारी करना है जो जनसंख्या से बड़े, या इसके कुछ प्रमुख हिस्से से संबंधित है, वे लंपिंग की देनदारियों से ग्रस्त हैं।

क्या देनदारियां? खैर, हार्मोन प्रतिस्थापन के बारे में उनका निष्कर्ष ज्यादातर उस विषय पर महिला स्वास्थ्य पहल पर सबसे बड़े यादृच्छिक परीक्षण पर आधारित है। लेकिन उस परीक्षण ने पुरानी और छोटी दोनों महिलाओं को नामांकित किया; महिलाएं जिन्होंने रजोनिवृत्ति के बाद एचआर शुरू किया, और जिन्होंने इसे एक दशक बाद शुरू किया; ऐसी महिलाएं जो एक हिस्टरेक्टॉमी से गुजर चुके थे और इस प्रकार, अकेले एस्ट्रोजेन लेने में सक्षम थे; और एक बरकरार गर्भाशय वाली महिलाएं जिन्हें प्रोजेस्टेरोन के साथ एस्ट्रोजेन को गठबंधन करने की आवश्यकता होती है।

क्या इन सभी अलग-अलग महिलाओं के पास एचआर से समान परिणाम हैं? इससे दूर। सहकर्मियों और मैंने 2013 में अमेरिकन हेल्थ ऑफ पब्लिक हेल्थ में महिलाओं के स्वास्थ्य पहल के आंकड़ों के आधार पर एक विश्लेषण प्रकाशित किया, लेकिन उन महिलाओं में दीर्घकालिक परिणामों पर ध्यान केंद्रित किया जो हिस्टरेक्टॉमी से गुजर चुके थे और अकेले एस्ट्रोजेन ले रहे थे।

जब इन महिलाओं ने 50 साल की उम्र के पहले या उससे पहले एस्ट्रोजेन थेरेपी शुरू की, रजोनिवृत्ति के औसत समय के बाद, उन्होंने सभी कारणों में मृत्यु दर के जोखिम में अत्यधिक महत्वपूर्ण कमी का अनुभव किया। हमारी व्याख्या यह थी कि महिलाओं के इस समूह के लिए, संयुक्त राज्य अमेरिका में लाखों लोगों की संख्या में, एस्ट्रोजेन प्रतिस्थापन का उपयोग करने में विफलता हर दशक में हजारों समयपूर्व मौतें पैदा कर रही थी। ऐसे में, लंपिंग के खतरे हैं।

2) बेबी और बाथटव के

एक करीबी संबंधित पतन एक सारांश निर्णय के रास्ते पर बच्चे और स्नान के पानी को अलग करने में विफलता है। टास्क फोर्स की सिफारिश पर बहुत परीक्षणों से डेटा हार्मोन प्रतिस्थापन के समय उम्र के महत्व को हाइलाइट करता है, रजोनिवृत्ति की शुरुआत के सापेक्ष समय, और एस्ट्रोजेन और प्रोजेस्टेरोन को संयुक्त करने की आवश्यकता है या नहीं।

जबकि एचआर का उपयोग करने के लिए सभी महिलाओं को एक सिफारिश स्नानघर को दूर करने में असफल हो जाएगी, बच्चे को बचाने में विफल होने के खिलाफ एक सामान्य सिफारिश।

3) न्यूटन का तीसरा कानून

गति का प्रसिद्ध तीसरा कानून है: प्रत्येक क्रिया के लिए, एक समान और विपरीत प्रतिक्रिया । पिछली शताब्दी में, हम यादृच्छिक परीक्षणों के आधार पर व्यापक उत्साह के लिए हार्मोन प्रतिस्थापन के बारे में प्रचलित उत्साह से चले गए हैं, यादृच्छिक परीक्षणों के आधार पर प्रचलित प्रतिरोध पर वापस आ गए हैं। जबकि पेंडुलम के इस तरह के स्विंग को वर्तमान सूचना और डेटा द्वारा सूचित किया जाता है, यह भी, विपरीत दिशा में पूर्व स्विंग की प्रतिक्रिया भी है। वैज्ञानिक राय गति के इस सरल कानून के रूप में फ्लोट्सम के ब्लॉक के रूप में पूरी तरह से प्रवण नहीं हो सकती है, लेकिन मेरा परिप्रेक्ष्य यह है कि यह पूरी तरह से प्रतिरक्षा नहीं है।

4) अनुपस्थिति के साक्ष्य बनाम साक्ष्य की अनुपस्थिति

टास्क फोर्स द्वारा विचार किए गए शोध के लिए उच्च मानकों की गारंटी है कि उनके द्वारा उपयोग किए जाने वाले सबूत अच्छे होंगे। लेकिन पूरी तरह से सूचित निर्णय के लिए महत्वपूर्ण साक्ष्य की अनुपस्थिति के बारे में क्या गारंटी प्रदान की जाती है? कोई नहीं, वास्तव में। निश्चित रूप से, टास्क फोर्स को यह तय करना होगा कि उपलब्ध निष्कर्ष स्पष्ट निष्कर्ष का समर्थन करने के लिए पर्याप्त हैं, और उनके पास यह इंगित करने के लिए पत्र ग्रेड भी हैं कि यह कब नहीं है। लेकिन फिर भी, साक्ष्य समीक्षा की प्रक्रिया अनुपस्थिति के साक्ष्य के लिए साक्ष्य की अनुपस्थिति को आसानी से स्वीकार करती है।

इस विशिष्ट संदर्भ में इसका क्या अर्थ है कि लगभग सभी यादृच्छिक परीक्षण डेटा सामान्य रूप से "हार्मोन प्रतिस्थापन" को संबोधित करते हैं, वास्तव में, हार्मोन प्रतिस्थापन के एक विशिष्ट, कुख्यात रूप से खराब संस्करण तक सीमित है: Premarin (एस्ट्रोजन का एक रूप घोड़ों से, मनुष्यों से नहीं), और प्रोवेरा (मेड्रोक्सीप्रोजेस्टेरोन एसीटेट, सिंथेटिक और उच्च शक्ति प्रोजेस्टेरोन)। इनके संयोजन को "प्रेम / प्रो" के रूप में जाना जाता है। क्या हम इन विशेष हार्मोन के बारे में क्या जानते हैं, हम सभी को दूसरों के बारे में पूरी तरह सूचित करते हैं? नहीं, ऐसा नहीं है - वह सबूत है जहां साक्ष्य बस अनुपस्थित है। टास्क फोर्स ने "अनुपस्थित सबूत" का इलाज किया है जैसे कि हम यह सुनिश्चित कर सकते हैं कि यह इस दृष्टिकोण के साथ फिट बैठता है कि बेहतर तैयारी के दौरान भी हार्मोन प्रतिस्थापन से अनुपस्थित लाभों के विश्वसनीय सबूत हैं। साधारण तथ्य यह है कि हम वास्तव में नहीं जानते हैं।

यह तय करना कि आपके लिए क्या सही है

उपर्युक्त नुकसान की तरह, ऐसा लगता है कि टास्क फोर्स की सिफारिश तीन आवश्यक प्राथमिकताओं-प्राथमिकताओं पर आवश्यक ध्यान देने में विफल रही है जो आपके स्वयं के व्यक्तिगत निर्णय लेने को सूचित कर सकती हैं:

1) बिल्कुल क्या?

विशेषज्ञों का भारी सहमति है कि हार्मोन की तैयारी उनके प्रभावों में व्यापक रूप से भिन्न होती है। यादृच्छिक परीक्षण डेटा आमतौर पर ऐसी अधिकांश तैयारी के लिए उपलब्ध नहीं हैं जैसे विशेषज्ञ आमतौर पर अनुशंसा करते हैं। हालांकि हम यह सुनिश्चित करने के लिए नहीं जानते कि वैकल्पिक तैयारी पुरानी बीमारी के जोखिम में निर्णायक कमी प्रदान करती है जब प्रेम / प्रो नहीं करता है, प्रेम / प्रो के परीक्षण इस तरह के लाभ को रद्द नहीं कर सकते हैं। यहां तक ​​कि उपलब्ध डेटा में, एस्ट्रोजेन प्लस प्रोजेस्टेरोन के प्रभाव, अकेले एस्ट्रोजन बनाम, काफी अलग हैं।

2) बिल्कुल कब?

हार्मोन प्रतिस्थापन के प्रभाव समय के साथ स्पष्ट रूप से भिन्न होते हैं। रजोनिवृत्ति के समय, छोटी महिलाओं द्वारा उपयोग, बाद में उपयोग से अधिक लाभ और कम जोखिम प्रदान करता है। बड़े यादृच्छिक परीक्षणों में इन समूहों से डेटा को एक साथ लम्बा करते समय, अधिक देर से उपयोग करने के लिए शामिल किया गया।

3) बिल्कुल कौन?

जिन महिलाओं ने हिस्टरेक्टॉमी की है, वे प्रोजेस्टेरोन के बिना एस्ट्रोजेन ले सकते हैं। रजोनिवृत्ति की शुरुआत पहले, हार्मोन प्रतिस्थापन के स्पष्ट संभावित लाभ से अधिक था। व्यक्तिगत जोखिम पर शुद्ध प्रभाव किसी के परिवार के इतिहास और जोखिम प्रोफाइल के साथ भिन्न होता है। जबकि टास्क फोर्स को आबादी के स्तर के मार्गदर्शन प्रदान करने के लिए बाध्य किया जाता है, यह समस्याग्रस्त है जब रोकथाम का सर्वोत्तम दृष्टिकोण अत्यधिक व्यक्तिगत है। महिलाओं के स्वास्थ्य को समर्पित प्रमुख संगठनों और रजोनिवृत्ति से संबंधित जोखिमों का विशिष्ट प्रश्न यह है कि यह निष्कर्ष है।

अंत में, पुरानी बीमारी के जोखिम को कम करने के बजाय एचआर अक्सर लक्षणों के इलाज के लिए प्रयोग किया जाता है। किसी के लिए एचआर के उपयोग के खिलाफ उच्च प्रोफ़ाइल अनुशंसा अनजाने में और अनुपयोगी हो सकती है, दोनों महिलाओं और उनके डॉक्टरों के लिए दूसरे के उपयोग से बात करें। जबकि मानव संसाधन समग्र रूप से महिलाओं के लिए पुरानी बीमारी के जोखिम को कम नहीं करता है, यह इससे भी ज्यादा नहीं बढ़ता है; यह सिर्फ "धोने" के बारे में है। कुछ जोखिम बढ़ते हैं, अन्य लोग नीचे जाते हैं। रजोनिवृत्ति के लक्षणों से छुटकारा पाने के लिए एचआर का अल्पकालिक उपयोग एक व्यवहार्य, उचित, और आम तौर पर कम जोखिम वाला विकल्प बना रहता है।

इन सब से दूर लेना यह है कि टास्क फोर्स ने सामान्य रूप से महिलाओं के बारे में दिए गए प्रश्न के लिए एक विश्वसनीय, प्रमाण-आधारित उत्तर उत्पन्न किया, लेकिन यह सवाल किसी भी महिला के लिए सही नहीं हो सकता है। पुरानी बीमारी के जोखिम को कम करने के लिए लाइफस्टाइल प्रथाओं पर रिलायंस सभी के लिए सिफारिश की जाती है, लेकिन कुछ लोगों के लिए एचआर की भी सिफारिश की जा सकती है। वैयक्तिकृत उत्तर को अनुकूलित करने का सबसे अच्छा तरीका यह है कि जनसंख्या के लिए क्या समझ में आता है, लेकिन आपके लिए क्या समझ में आता है।