क्या शामिल है
एक चिकित्सा रिकॉर्ड एक रोगी के चिकित्सा इतिहास और देखभाल का एक व्यवस्थित दस्तावेज है। इसमें आमतौर पर रोगी की स्वास्थ्य जानकारी (पीएचआई) होती है जिसमें पहचान जानकारी, स्वास्थ्य इतिहास, चिकित्सा परीक्षा निष्कर्ष और बिलिंग जानकारी शामिल होती है।
परंपरागत रूप से मेडिकल रिकॉर्ड पेपर फॉर्म में रखा गया था, जिसमें सेक्शन को अलग करने वाले टैब थे। चूंकि मुद्रित रिपोर्ट जेनरेट की गई थीं, इसलिए उन्हें सही टैब पर ले जाया गया था। इलेक्ट्रॉनिक रोगी के रिकॉर्ड के आगमन के साथ, ये खंड अभी भी पाए जा सकते हैं लेकिन इलेक्ट्रॉनिक रिकॉर्ड के भीतर टैब या मेनू के रूप में।
रोगी जनसांख्यिकी
फेस शीट, पंजीकरण फॉर्म :
- रोगी का नाम
- पता और फोन नंबर (घर और मोबाइल)
- ईमेल पता
- लिंग, आयु, जन्मदिन, और रेस (नस्ल)
- व्यवसाय और नियोक्ता का नाम, पता, और फोन नंबर
- पति / पत्नी का नाम और संपर्क जानकारी
- आपातकालीन संपर्क जानकारी के मामले में
वित्तीय जानकारी
- बीमा भुगतानकर्ता का नाम, पता और फोन नंबर
- सब्सक्राइबर का नाम
- पॉलिसी क्रमांक
- जिम्मेदार पार्टी का नाम, पता और फोन नंबर
- जिम्मेदार पार्टी नियोक्ता, व्यवसाय, और नियोक्ता फोन नंबर
- बीमित व्यक्ति के लिए रोगी संबंध
सहमति और प्राधिकरण फॉर्म
उपचार के लिए सहमति : नियमित चिकित्सा प्रक्रियाओं से ऊपर के उपचार के किसी भी पाठ्यक्रम के लिए, चिकित्सक को यथासंभव अधिक जानकारी का खुलासा करना चाहिए ताकि रोगी अपनी देखभाल के बारे में एक सूचित निर्णय ले सके। इस जानकारी में शामिल होना चाहिए:
- निदान और वसूली की संभावना
- उपचार के अनुशंसित पाठ्यक्रम
- उपचार में शामिल जोखिम और लाभ
- अगर कोई इलाज नहीं किया जाता है तो जोखिम
- अगर इलाज किया जाता है तो सफलता की संभावना
- वसूली चुनौतियों और समय की लंबाई
लाभों का असाइनमेंट: रोगी या गारंटर प्राप्त स्वास्थ्य उपचार के लिए सीधे चिकित्सक, चिकित्सा अभ्यास या अस्पताल को भुगतान करने के लिए अपनी स्वास्थ्य बीमा कंपनी को अधिकृत करता है।
सूचना की रिलीज: संरक्षित स्वास्थ्य जानकारी जारी करने के लिए एक वैध प्राधिकरण में निम्न शामिल हैं:
- चालक के लाइसेंस जैसे पहचान सत्यापन।
- उपयोग या प्रकटीकरण की जानकारी का विवरण।
- जानकारी का खुलासा करने के लिए अधिकृत व्यक्ति या संगठन का नाम।
- उस व्यक्ति या संगठन का नाम जिसे जानकारी का खुलासा किया जाना है।
- जानकारी जारी करने के लिए अधिकृत व्यक्ति का हस्ताक्षर।
उपचार इतिहास
- मुख्य शिकायतें
- बीमारी का इतिहास
- महत्वपूर्ण संकेत
- शारीरिक परीक्षा
- सर्जिकल इतिहास
- Obstetric इतिहास
- चिकित्सा एलर्जी
- परिवार के इतिहास
- टीकाकरण इतिहास
- अभ्यास, आहार, शराब का सेवन, धूम्रपान, और नशीली दवाओं के उपयोग / दुर्व्यवहार जैसी आदतें
- विकास इतिहास
प्रगति टिप्पणी
प्रगति नोट्स में रोगी उपचार के दौरान नई जानकारी और परिवर्तन शामिल हैं। वे रोगी की उपचार टीम के सभी सदस्यों द्वारा लिखे गए हैं। प्रगति नोट्स में शामिल कुछ जानकारी में शामिल हैं:
- रोगी की शारीरिक और मानसिक स्थिति का अवलोकन
- रोगी की स्थिति में अचानक परिवर्तन
- कुछ अंतराल पर महत्वपूर्ण संकेत
- भोजन का सेवन
- मूत्राशय और आंत्र कार्य
चिकित्सक के आदेश और पर्चे
चिकित्सक के उपचार के लिए सदस्यों के निर्देशों सहित परीक्षण, प्रक्रियाओं या सर्जरी प्राप्त करने के लिए चिकित्सक के आदेश।
रोगियों के घर के उपयोग के लिए दवाओं और चिकित्सा आपूर्ति या उपकरणों के लिए पर्चे।
सलाह
परामर्श चिकित्सकों से निष्कर्ष और राय।
लैब रिपोर्ट्स
प्रयोगशाला परीक्षण से निष्कर्षों का रिकॉर्ड।
रेडियोलॉजी रिपोर्ट्स
रेडियोलॉजी परीक्षण से निष्कर्षों का रिकॉर्ड।
नर्सिंग नोट्स
नर्स नोट्स में चिकित्सक से अलग दस्तावेज शामिल हैं:
- रोगी आकलन
- प्रक्रियाओं
- हस्तक्षेप
- मूल्यांकन
दवा सूची
खुराक, सेवन की विधि, और अनुसूची सहित पर्चे और गैर-नुस्खे दवा।
एचआईपीएए गोपनीयता प्रथाओं की सूचना
एचआईपीएए गोपनीयता नियम द्वारा आवश्यक यह नोटिस, रोगियों को उनके गोपनीयता अधिकारों के बारे में सूचित करने का अधिकार देता है क्योंकि यह उनकी संरक्षित स्वास्थ्य जानकारी (पीएचआई) से संबंधित है।
प्रत्येक चिकित्सा कार्यालय को उनके व्यक्तिगत स्वास्थ्य की जानकारी को निजी और सुरक्षित रखने के लिए संघीय कानून द्वारा उनके मरीजों की ज़िम्मेदारी है। किसी प्राधिकरण के बिना किसी रोगी की संरक्षित स्वास्थ्य जानकारी के संबंध में किए गए प्रकटीकरण को एचआईपीएए के तहत गोपनीयता नियम का उल्लंघन माना जाता है। अधिकांश गोपनीयता उल्लंघनों को दुर्भावनापूर्ण इरादे के कारण नहीं हैं बल्कि संगठन के हिस्से में आकस्मिक या लापरवाही हैं।
- चिकित्सा कार्यालय कर्मचारियों द्वारा अनुपालन सुनिश्चित करने के लिए नीतियों और प्रक्रियाओं, आंतरिक लेखा परीक्षा, आकस्मिक योजना और अन्य सुरक्षा उपायों के विकास सहित एक औपचारिक सुरक्षा प्रबंधन प्रक्रिया का विकास करना।
- एक्सेस प्राधिकरणों, उपकरण नियंत्रण, और आगंतुकों को संभालने के सत्यापन के लिए नीतियां विकसित करें।
- पीएचआई की रक्षा करने के लिए आपका मेडिकल ऑफिस कैसे मदद कर सकता है, इसके निर्देशों सहित दस्तावेजों को विकसित और प्रदान करें (उदाहरण के लिए, इसे अनुपस्थित छोड़ने से पहले कंप्यूटर को लॉग आउट करना)।
- पासवर्ड और पिन नंबर सहित अद्वितीय उपयोगकर्ता पहचान स्थापित करें।