एट्रोपाइन या पेसिंग?
संयुक्त राज्य अमेरिका के आसपास के अधिकांश पूर्व अस्पताल आपातकालीन चिकित्सा सेवा प्रणालियों में, पैरामेडिक्स के लिए उपलब्ध लक्षणिक ब्रैडकार्डिया के प्रत्यक्ष उपचार के लिए दो विकल्प हैं: ट्रांसक्यूटेशनल पेसिंग (टीसीपी) या एट्रोपिन सल्फेट के अंतःशिरा प्रशासन। कई प्रणालियों में, इस बारे में बहस है कि किस उपचार पद्धति को प्राथमिकता दी जाती है। यह बहस के एक तरफ बनने वाले डेटा के ढेर के आधार पर कुछ स्थितियों के उपचार के बीच सबूत-आधारित दवाओं के बीच के तरीके के बीच एक शानदार उदाहरण है।
लक्षण ब्रैडकार्डिया
ब्रैडकार्डिया (धीमी गति दर) को आम तौर पर 50 बीट प्रति मिनट (बीपीएम) से कम की नाड़ी दर के रूप में परिभाषित किया जाता है। हम चिंतित होते हैं जब ब्रैडकार्डिया वाले मरीज़ में ऐसे लक्षण होते हैं जो धीमी पल्स दर के कारण हो सकते हैं-या रोगी के लक्षण होते हैं जो ब्रैडकार्डिया के कारण होने वाली चीजों के कारण होते हैं। किसी भी तरह से, रोगी को लक्षण ब्रैडकार्डिया कहा जाता है। ब्रैडकार्डिया के साथ होने वाले लक्षण और महत्वपूर्ण माना जाता है:
- हाइपोटेंशन (कम रक्तचाप)
- छाती में दर्द
- साँसों की कमी
- चक्कर आना
- बेहोशी
- उलझन
कुछ लोग, विशेष रूप से सहनशक्ति एथलीटों में, हृदय बीमारियों की तुलना में धीमी गति से हृदय गति हो सकती है और यह तकनीकी रूप से ब्रैडकार्डिया है, यह लक्षणों (असम्बद्ध) के बिना आता है।
अस्थिर या स्थिर लक्षण ब्रैडकार्डिया
इन लक्षणों को दो श्रेणियों में विभाजित किया जा सकता है: हेमोडायनामिक रूप से अस्थिर बनाम हेमोडायनामिक रूप से स्थिर। हेमोडायनामिक रूप से अस्थिर ब्रैडकार्डिया उन लोगों को संदर्भित करता है जो छिड़काव की हानि का कारण बनते हैं और साथ ही हाइपोटेंशन या लक्षण होते हैं जो मस्तिष्क परफ्यूजन (चक्कर आना, सिंकोप और भ्रम) की कमी दिखाते हैं।
आम तौर पर, ये लक्षण ब्रैडकार्डिया का परिणाम हैं, इसलिए ब्रैडकार्डिया को ठीक करने से लक्षणों का समाधान हो सकता है।
छाती का दर्द और सांस की तकलीफ हेमोडायनामिक रूप से स्थिर या अस्थिर ब्रैडकार्डिया के साथ हो सकती है। अस्थिर ब्रैडकार्डिया में, छिड़काव की कमी सीने में दर्द या डिस्पने का कारण हो सकती है।
स्थिर ब्रैडकार्डिया में, अन्य हृदय संबंधी स्थितियां दोनों लक्षणों और ब्रैडकार्डिया की ओर अग्रसर हो सकती हैं। कुछ आपातकालीन चिकित्सा सेवा प्रणालियों ब्रैडकार्डिया स्थिर मानते हैं यदि केवल साथ ही लक्षण छाती में दर्द या सांस की तकलीफ होते हैं। अन्य सिस्टम इसे अस्थिर मानते हैं। पैरामेडिक्स हमेशा अपने स्थानीय प्रोटोकॉल का पालन करना चाहिए।
एट्रियोवेंट्रिकुलर ब्लॉक (एवीबी)
कुछ ब्रैडकार्डिया एट्रियोवेंट्रिकुलर (एवी) नोड के माध्यम से खराब चालन का परिणाम हो सकता है, जो आंत को स्थानांतरित करता है जो दिल को एट्रिया (शीर्ष दो कक्षों) से वेंट्रिकल्स (नीचे दो कक्ष) तक अनुबंध करने के लिए कहता है। एवी नोड आंत्र के संचालन में एक मामूली विराम प्रदान करता है ताकि रक्त को एट्रिया से निचोड़ा जा सके और पूरी तरह से वेंट्रिकल्स को भर दिया जा सके। विराम के बाद, आवेग उसे बंडल और पुर्किनजे फाइबर पर भेज दिया जाता है, जहां यह वेंट्रिकल्स को अनुबंध करने और धमनी (नाड़ी) में रक्त धक्का देता है। हृदय ब्लॉक (एवीबी के लिए एक और शब्द) तीन डिग्री में आते हैं।
पहली डिग्री एवीबी बस प्राकृतिक विराम को बढ़ाता है कि एवी नोड बनाने के लिए माना जाता है। पहली डिग्री एवीबी में दिल की दर पर असर, यदि कोई हो, तो बहुत कुछ नहीं है। इस मामले में दर अभी भी बाएं आलिंद में स्थित साइनस नोड द्वारा निर्धारित है।
सबसे पहले डिग्री ब्लॉक को हानिरहित माना जाता है।
दो डिग्री दूसरी डिग्री एवीबी हैं:
- दूसरी डिग्री टाइप I (जिसे वेनकेबैच भी कहा जाता है) एवी नोड के माध्यम से चालन की प्रगतिशील धीमी गति है जब तक कि आवेग इसे एट्रिया से वेंट्रिकल्स तक नहीं बना देता है। एक बार ऐसा होने पर, चालन तेजी से शुरू होता है और फिर धीरे-धीरे धीमा हो जाता है। यदि गिराए गए आवेग अक्सर पर्याप्त होते हैं, तो यह बीपीएम को 50 से कम कर सकता है। उदाहरण के लिए, यदि एक रोगी के पास 1 सेकंड डिग्री एवीबी टाइप होता है और हर तीसरी दिल की धड़कन नहीं होती है लेकिन साइनस नोड प्रति मिनट 70 आवेग भेज रहा है, परिणामस्वरूप पल्स दर 46 प्रति मिनट होगी।
- द्वितीय डिग्री टाइप II टाइप 1 की तरह प्रगतिशील नहीं है, लेकिन यह अभी भी कुछ आवेगों में परिणाम देता है जो एवी नोड और मिस्ड बीट के माध्यम से नहीं किया जा रहा है। मिस्ड बीट्स पैटर्न या यादृच्छिक तरीके से हो सकती हैं। किसी भी तरह से, प्रति मिनट पर्याप्त धड़कन का नुकसान नाड़ी 50 बीपीएम से कम हो सकता है और इसे ब्रैडकार्डिया माना जाएगा।
तीसरी डिग्री एवीबी (जिसे पूर्ण एवीबी या पूर्ण हृदय ब्लॉक भी कहा जाता है) तब होता है जब आवेग इसे एवी नोड के माध्यम से नहीं दिखता है। इस मामले में, एट्रिया साइनस नोड के ड्रम को हरा देगा लेकिन वेंट्रिकल्स अपनी खुद की चीज करेंगे। वेंट्रिकल्स का पालन करने के लिए कोई तेज पेसमेकर नहीं है, 20-40 बीपीएम के बीच कहीं हराया जाएगा, ब्रैडकार्डिया माना जाने वाला काफी धीमा होगा। एक पूर्ण ब्लॉक कहा जाने के बावजूद, तीसरी डिग्री एवीबी के दौरान एवी नोड के माध्यम से अभी भी कुछ चालन हो सकता है। यदि चालन बहुत धीमी है, तो वेंट्रिकल्स यह देखने के लिए इंतजार नहीं करेगा कि क्या कुछ भी आ रहा है और वैसे ही व्यवहार करेगा यदि वे पूरी तरह अवरुद्ध हो जाएंगे। पूरे दिल के ब्लॉक के लिए एट्रोपिन का प्रयास करने या नहीं करने पर बहस करते समय यह नवाचार बहुत महत्वपूर्ण है।
लक्षण ब्रैडकार्डिया का उपचार
स्थिर ब्रैडकार्डिया को ब्रैडकार्डिया के अंतर्निहित कारणों का इलाज करके संबोधित किया जाता है। यदि यह एक तीव्र म्योकॉर्डियल इंफार्क्शन (एएमआई) से संबंधित है, तो एएमआई का इलाज ब्रैडकार्डिया पर सकारात्मक प्रभाव होना चाहिए। यदि यह दवा से संबंधित है, दवा को हटाने या समायोजित करने में मदद करनी चाहिए।
अस्थिर ब्रैडकार्डिया का इलाज सीधे किया जाना चाहिए। इलाज न किए गए, हेमोडायनामिक रूप से अस्थिर ब्रैडकार्डिया नियंत्रण से बाहर सर्पिल हो सकता है-छिड़काव की कमी कार्डियक रक्त प्रवाह को और प्रभावित कर सकती है। मस्तिष्क में घटित छिड़काव स्ट्रोक, चक्कर आना, या भ्रम पैदा कर सकता है।
अस्थिर लक्षण ब्रैडकार्डिया का इलाज करने के तीन तरीके हैं: कार्डियोवैस्कुलर सिस्टम में द्रव मात्रा में वृद्धि करके रक्तचाप (और इसलिए परफ्यूजन) बढ़ाएं, परिधीय रक्त वाहिकाओं को महत्वपूर्ण अंगों की ओर रक्त धक्का देने या दिल की दर में वृद्धि करने के लिए बाध्यकारी रक्त वाहिकाओं को बांधना। सबसे सफल उपचार सभी तीनों के संयोजन का उपयोग करता है।
आईवी तरल पदार्थ का एक बोल रक्तचाप बढ़ाने और छिड़काव में सुधार करने में मदद कर सकता है। सोपाथोमैमेटिक दवाएं, जैसे डोपामाइन, परिधि से रक्त को दूर करने में मदद कर सकती हैं और दबाव को मुख्य रूप से मस्तिष्क और दिल पर केंद्रित कर सकती हैं। Sympathomimetic दवाएं दिल की दर में वृद्धि करने में भी मदद कर सकती हैं, जो सबसे प्रत्यक्ष उपचार संभव है। ज्यादातर मामलों में, हृदय गति में महत्वपूर्ण वृद्धि केवल एट्रोपिन सल्फेट या उपचारात्मक पेसिंग को प्रशासित करने से ही आती है।
और अब, बहस।
एट्रोपिन या ट्रांसक्यूटेशंस पेसिंग
अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन एट्रोपिन सल्फेट को लक्षण ब्रैडकार्डिया के इलाज की पहली पंक्ति के रूप में सिफारिश करता है, भले ही यह एवीबी के कारण हो या नहीं। यह वह जगह है जहां पूर्ण दिल के ब्लॉक की बारीकियों में आता है। आमतौर पर यह सोचा जाता है कि एट्रोपिन एवी नोड के माध्यम से चालन में सुधार करता है, यह एक पूर्ण पूर्ण हृदय ब्लॉक के लिए कुछ भी नहीं करेगा।
उस समय के बारे में जब ट्रांसक्यूटेशनल पेसिंग (छाती और / या पीठ पर चिपकने वाला पैच का उपयोग करके अस्थायी रूप से बिजली के पेसमेकर को अस्थायी रूप से लागू करने की क्षमता) क्षेत्र में पैरामेडिक्स के लिए उपलब्ध हो गई, एट्रोपिन के उपयोग को चुनौती दी गई। दिए गए कई कारण हैं। सबसे आम कारण यह है कि एट्रोपिन हृदय की मांसपेशियों में ऑक्सीजन का उपयोग बढ़ाता है, जो एएमआई को खराब कर सकता है। दिया जाने वाला दूसरा सबसे आम कारण यह है कि एट्रोपिन पूरे दिल के ब्लॉक को प्रभावित नहीं करता है।
हालांकि, उन कारणों में से कोई भी जांच के लिए तैयार नहीं है। कोई प्रकाशित सबूत नहीं है कि एट्रोपिन, जब लक्षण ब्रैडकार्डिया के लिए प्रशासित होता है, तो मायोकार्डियल इंफार्क्शन खराब हो जाता है। इसके अलावा, पूर्ण एवीबी एक बेहद दुर्लभ स्थिति है जो ईसीजी के माध्यम से पहचानना अपेक्षाकृत आसान है। यहां तक कि अगर तीसरी डिग्री एवीबी को गलत पहचान या अस्पष्ट और एट्रोपाइन प्रशासित किया जाता है, तो सबसे खराब स्थिति में हृदय गति में कोई बदलाव नहीं होगा और सबसे अच्छा, कुछ सुधार होगा।
एट्रोपिन का उपयोग करने की अनिच्छा एक धारणा से भी बदतर हो जाती है कि प्रीकैस्पस सेटिंग में ट्रांसक्यूटेशनल पेसिंग लागू करना आसान है और यह कुछ साइड इफेक्ट्स के साथ सौम्य उपचार है। व्यावहारिक रूप से, टीसीपी को अक्सर पैरामेडिक्स द्वारा गलत तरीके से लागू किया जाता है और रोगियों के पास सकारात्मक परिणाम नहीं होते हैं, भले ही पैरामेडिक का मानना है कि पेसमेकर "कैप्चरिंग" है (जिसके परिणामस्वरूप वेंट्रिकुलर संकुचन और हर पके हुए आवेग के लिए नाड़ी) होती है। टीसीपी का उपयोग एक उच्च-इक्विटी, कम आवृत्ति कौशल है जिसमें अनुचित आवेदन के लिए महत्वपूर्ण क्षमता है।
नीचे रेखा: एडिसन से पहले चिकित्सा
आपातकालीन चिकित्सा सेवाओं के निमोनिक भारी क्षेत्र में, इस बहस को अक्सर अस्थिर ब्रैडकार्डिया के इलाज में एडिसन (बिजली) या दवा (एट्रोपिन) का उपयोग करना है या नहीं। एक समान चर्चा-बहस के बिना- अस्थिर tachycardia के लिए एडिसन या दवा का उपयोग करने के लिए मौजूद है।
याद रखने की सबसे अच्छी बात यह है कि अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन का पालन करना और एट्रोपिन को आज़माएं। साक्ष्य बताते हैं कि यह रोगी को नुकसान नहीं पहुंचाएगा। अगर एट्रोपिन काम करने जा रहा है, तो यह आमतौर पर प्रशासन के एक मिनट के भीतर काम करता है। यदि, दो खुराक और दो मिनट बाद, एट्रोपिन ने चाल नहीं की है, तो यह समय टीसीपी पर जाने का समय है।
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