मेडिकल लॉस अनुपात क्या है और यह क्यों मायने रखता है?

उपभोक्ताओं ने एमएलआर छूट में अरबों डॉलर प्राप्त किए हैं

2010 में अधिनियमित किफायती देखभाल अधिनियम ने स्वास्थ्य बीमा कवरेज पर लागू नियमों में व्यापक परिवर्तन किए। उन परिवर्तनों में से एक नियम उन प्रीमियमों के प्रतिशत को नियंत्रित करने वाला नियम था जो बीमा कंपनियों को प्रशासनिक खर्चों के विपरीत, एनरोलिज़ की चिकित्सा लागत पर खर्च करना पड़ता है।

एसीए से पहले, बीमा कंपनियां अपने दिशानिर्देश निर्धारित कर सकती थीं।

राज्य बीमा आयुक्त बीमाकर्ताओं द्वारा प्रस्तावित प्रीमियम औचित्य की समीक्षा करेंगे, हालांकि समीक्षा प्रक्रिया हमेशा मजबूत नहीं थी। और यदि बीमाकर्ता के पास विशेष रूप से उच्च प्रशासनिक व्यय होते हैं, तो नियामकों या उपभोक्ताओं के लिए सहारा के रास्ते में बहुत कुछ नहीं था।

लेकिन एसीए ने एक मेडिकल लॉस अनुपात (एमएलआर) आवश्यकता लगाई, जो प्रीमियम का अधिकतम प्रतिशत निर्दिष्ट करता है जो बीमाकर्ता प्रशासनिक लागत पर खर्च कर सकते हैं। बड़े समूह के बाजार में, बीमा कंपनियों को चिकित्सा लागत और स्वास्थ्य देखभाल गुणवत्ता में सुधार पर कम से कम 85 प्रतिशत प्रीमियम खर्च करना होगा। व्यक्तिगत और छोटे समूह के बाजारों में, दहलीज 80 प्रतिशत है। इसलिए बीमाकर्ता प्रशासनिक लागत पर दावा के राजस्व के 15 या 20 प्रतिशत खर्च कर सकते हैं (इस पर निर्भर करता है कि योजना बड़े समूह के बाजार में, या व्यक्तिगत और छोटे समूह के बाजार में बेची जाती है), और शेष प्रीमियम डॉलर बीमाकर्ता इकट्ठा करना चिकित्सकीय दावों और चीजों पर खर्च किया जाना चाहिए जो रोगियों की स्वास्थ्य देखभाल गुणवत्ता में सुधार करते हैं।

"बड़ा समूह" आमतौर पर बीमा पॉलिसियों को संदर्भित करता है जो 50 से अधिक कर्मचारियों के साथ नियोक्ताओं को बेचे जाते हैं। लेकिन कैलिफोर्निया, कोलोराडो, न्यूयॉर्क और वरमोंट में, बड़ी समूह योजना 100 से अधिक कर्मचारियों के साथ नियोक्ताओं को बेची जाती है, क्योंकि उन राज्यों के छोटे समूह के बाजार में 100 कर्मचारियों के साथ नियोक्ता शामिल हैं।

एसीए से पहले बीमाकर्ता के एमएलआर क्या थे?

एसीए के एमएलआर नियम 2011 में प्रभावी हो गए थे। इससे पहले, लगभग दो-तिहाई बीमा कंपनियां वास्तव में चिकित्सा दावों पर अपने सदस्यों के प्रीमियम का बहुमत खर्च कर रही थीं, लेकिन उन लोगों को संबोधित करने के लिए एक तंत्र नहीं था जो ' टी।

और यह एक बाजार से दूसरे बाजार में काफी भिन्न था। सरकारी उत्तरदायित्व कार्यालय विश्लेषण के अनुसार, 77 प्रतिशत बड़े समूह बीमाकर्ताओं और 70 प्रतिशत छोटे समूह बीमाकर्ता पहले से ही 2010 में नए एमएलआर दिशानिर्देशों को पूरा कर रहे थे (इससे पहले कि वे प्रभावी हो गए), लेकिन केवल 43 प्रतिशत व्यक्तिगत बाजार बीमाकर्ता 80 प्रतिशत खर्च कर रहे थे उस वर्ष चिकित्सा लागत पर प्रीमियम राजस्व का। और सीएमएस डेटा के अनुसार, 2010 में व्यक्तिगत बाजार बीमा कवरेज वाले 45 प्रतिशत लोगों को योजनाओं द्वारा कवर किया गया था जो प्रशासनिक खर्चों पर कम से कम 25 प्रतिशत प्रीमियम राजस्व खर्च कर रहे थे।

यहां ध्यान देना महत्वपूर्ण है कि लगभग 7 प्रतिशत अमेरिकियों के पास व्यक्तिगत बाजार में कवरेज है, जबकि 49 प्रतिशत नियोक्ता-प्रायोजित बाजार में कवरेज है, जिसमें बड़े और छोटे नियोक्ता शामिल हैं।

जब बीमाकर्ता प्रत्येक योजना खरीद के साथ अधिक जीवन को कवर कर सकता है तो प्रशासनिक लागत हमेशा कम होती है।

यही कारण है कि छोटे समूह और व्यक्तिगत बाजार बीमा कंपनियों की तुलना में एमएलआर आवश्यकताओं बड़े समूह बीमा कंपनियों के लिए अधिक कड़े हैं।

एमएलआर नियम कैसे लागू किए जाते हैं?

एसीए के एमएलआर नियम दादी और दादा योजनाओं सहित व्यक्तिगत, छोटे समूह और बड़े समूह के बाजारों में पूरी तरह से बीमाकृत योजनाओं पर लागू होते हैं। लेकिन यह स्व-बीमाकृत योजनाओं पर लागू नहीं होता है (नियोक्ता जितना बड़ा होगा, उतना ही अधिक होगा कि वे अपने कर्मचारियों के लिए खरीद कवरेज की बजाय स्वयं बीमा कर रहे हैं; नियोक्ता-प्रायोजित कवरेज वाले सभी श्रमिकों में से 61 प्रतिशत स्वयं बीमाधारक के अंतर्गत आते हैं योजना)।

प्रत्येक वर्ष 31 जुलाई तक, बीमाकर्ता पिछले वर्ष से उनके लागू राजस्व और व्यय डेटा के साथ सीएमएस को रिपोर्ट करते हैं।

बीमाकर्ताओं को एमएलआर आवश्यकताओं को पूरा करने के लिए समझा जाता है यदि उन्होंने मेडिकल केयर और गुणवत्ता में सुधार के कम से कम 85 प्रतिशत बड़े समूह प्रीमियम और 80% छोटे समूह और मेडिकल केयर और गुणवत्ता सुधार पर व्यक्तिगत बाजार प्रीमियम खर्च किए हैं।

बीमाकर्ता जो उन लक्ष्यों को पूरा नहीं करते हैं उन्हें पॉलिसी धारकों को छूट भेजनी पड़ती है, अनिवार्य रूप से उन्हें प्रतिपूर्ति करना पड़ता है कि प्रीमियम कितना अधिक था। एमएलआर आवश्यकताओं को 2011 में प्रभावी किया गया था, और पहली छूट चेक 2012 में भेजी गई थी। 2014 से, छूट राशि पिछले वर्ष के एमएलआर की बजाय बीमाकर्ता के तीन साल के औसत एमएलआर पर आधारित है।

एचएचएस उन बीमा कंपनियों पर मौद्रिक दंड लगा सकता है जो एमएलआर डेटा की रिपोर्ट नहीं करते हैं, या जो छूट की आवश्यकताओं का पालन नहीं करते हैं।

कौन छूट देता है?

2017 में, लगभग 3.9 मिलियन लोगों को सीधे एमएलआर छूट मिली, या तो सीधे अपनी बीमा कंपनियों से, या अपने नियोक्ताओं से गुज़र गई। यह अमेरिका की आबादी का लगभग 1.2 प्रतिशत है, इसलिए अधिकांश लोगों को एमएलआर छूट नहीं मिल रही है। बेशक, एसीए के एमएलआर नियम केवल पूरी तरह से बीमाकृत नियोक्ता-प्रायोजित योजनाओं और व्यक्तिगत बाजार योजनाओं पर लागू होते हैं। वे स्व-बीमाकृत समूह योजनाओं, या मेडिकेयर और मेडिकेड पर लागू नहीं होते हैं, जो आबादी का एक बड़ा हिस्सा शामिल करते हैं (लेकिन मेडिकेयर एडवांटेज और पार्ट डी योजनाओं के लिए अलग एमएलआर नियम हैं, और मेडिकेड प्रबंधित देखभाल योजनाओं के लिए )।

लेकिन एसीए के एमएलआर नियमों के अधीन स्वास्थ्य योजनाओं में से अधिकांश, अनुपालन में हैं और छूट छूट भेजने की आवश्यकता नहीं है। और समय के साथ अनुपालन में सुधार हुआ है। व्यक्तिगत बाजार स्वास्थ्य कवरेज वाले 9 5 प्रतिशत लोगों को योजनाओं में शामिल किया गया था जो 2016 में एमएलआर आवश्यकताओं को पूरा करते थे (2011 में केवल 62 प्रतिशत सदस्यों के विरोध में)। बड़े समूह के बाजार में, 96 प्रतिशत एनरोली योजनाएं हैं जो 2016 में एमएलआर नियमों से मुलाकात कीं, और छोटे समूह के बाजार में, 90 प्रतिशत एनरोलीज 2016 में एमएलआर-अनुपालन योजनाओं द्वारा कवर किए गए थे।

एमएलआर छूट प्रत्येक बाजार खंड (बड़े समूह, और व्यक्तिगत / छोटे समूह) में बीमाकर्ता के व्यापार के पूरे ब्लॉक पर आधारित होती है। इसलिए इससे कोई फर्क नहीं पड़ता कि आपके मेडिकल लागत पर आपके प्रीमियम का प्रतिशत कितना खर्च किया गया था, या आपके नियोक्ता समूह के कुल प्रीमियम का प्रतिशत समूह की कुल चिकित्सा लागतों पर कितना खर्च किया गया था। क्या मायने रखता है जब बीमाकर्ता के सभी सदस्यों के प्रीमियम संयुक्त होते हैं, और कुल राशि की तुलना में बीमाकर्ता ने चिकित्सा लागत और गुणवत्ता में सुधार किया है।

जाहिर है, यह एमएलआर को एक और व्यक्तिगत स्तर पर देखने के लिए काम नहीं करेगा, क्योंकि एक व्यक्ति जो पूरे साल स्वस्थ रहता है, दावों में केवल कुछ सौ डॉलर हो सकता है, प्रीमियम में कुछ हजार डॉलर बनाम, जबकि एक व्यक्ति जो बहुत बीमार है दावों में लाखों डॉलर हो सकते हैं, प्रीमियम के समान कुछ हज़ार डॉलर बनाम। बीमा का पूरा बिंदु बीमाकर्ताओं की एक बड़ी आबादी में हर किसी के जोखिम को पूल करना है, इस प्रकार एमएलआर नियम भी काम करते हैं।

व्यक्तिगत बाजार में, बीमाकर्ता जो एमएलआर आवश्यकताओं को पूरा नहीं करते हैं, वे सीधे प्रत्येक पॉलिसीधारक को छूट चेक भेजते हैं। लेकिन नियोक्ता प्रायोजित बाजार (बड़े समूह और छोटे समूह) में, बीमाकर्ता नियोक्ता को छूट जांच भेजता है। वहां से, नियोक्ता एनरोलिज़ को नकद वितरित कर सकता है, या भविष्य के प्रीमियम को कम करने या कर्मचारियों के लिए लाभ में सुधार के लिए छूट का उपयोग कर सकता है।

एमएलआर छूट आम तौर पर कर नहीं लगाई जाती है, लेकिन ऐसी कुछ स्थितियां हैं जिनमें वे हैं (ऐसी परिस्थितियों सहित जिसमें स्वयं-नियोजित एनरोलीज अपने कर रिटर्न पर अपने प्रीमियम काटते हैं)। आईआरएस कई उदाहरण परिदृश्यों के साथ यहां एमएलआर छूट की कर योग्यता बताता है।

रिबेट्स कितने हैं?

एक बार बीमाकर्ताओं को नए नियमों में इस्तेमाल होने के बाद, 2011 के मुकाबले कुल छूट 2011 के मुकाबले काफी अधिक थी। प्रत्येक वर्ष, सीएमएस डेटा को प्रकाशित करता है जो छूट के प्राप्त होने वाले प्रत्येक राज्य में परिवारों के लिए कुल छूट राशि और औसत छूट दर्शाता है। पहले छह वर्षों में, एमएलआर छूट उपभोक्ताओं को $ 3.24 बिलियन लौटा दी है:

• 2011 के लिए $ 1.1 बिलियन (2012 में भेजे गए छूट)
• 2012 में $ 504 मिलियन (2013 में भेजे गए छूट)
• 2013 में 333 मिलियन डॉलर (2014 में भेजे गए छूट)
• 2014 में $ 46 9 मिलियन (2015 में भेजे गए छूट)
• 2015 में $ 397 मिलियन (2016 में भेजे गए छूट)
• 2016 में $ 447 मिलियन (2017 में भेजे गए छूट)

2017 में, एमएलआर छूट प्राप्त करने वाले औसत व्यक्ति को 113 डॉलर मिले, लेकिन यह एक राज्य से दूसरे राज्य में काफी भिन्न था। कैलिफोर्निया में रहने वाले लोगों को $ 59 9 का औसत मिला, जबकि 11 राज्यों में लोगों को कोई छूट नहीं मिली, क्योंकि उन राज्यों के सभी बीमाकर्ताओं ने एमएलआर आवश्यकताओं को पूरा किया।

बीमाकर्ता प्रत्येक वर्ष कई महीनों खर्च करते हैं यह निर्धारित करते हैं कि आने वाले वर्ष के लिए उनके प्रीमियम क्या होना चाहिए, और उन प्रस्तावित दरों को राज्य और संघीय कार्यवाहियों द्वारा दोबारा जांच की जाती है। लेकिन स्वास्थ्य दावों में एक वर्ष से अगले वर्ष में महत्वपूर्ण रूप से उतार-चढ़ाव हो सकता है, और बीमाकर्ताओं द्वारा किए गए अनुमान हमेशा सटीक नहीं होते हैं। इसलिए एमएलआर छूट बैकस्टॉप के रूप में कार्य करती है, अगर बीमाकर्ताओं को चिकित्सा लागत और गुणवत्ता में सुधार पर प्रीमियम के 80 प्रतिशत (या बड़े समूह बाजार में 85 प्रतिशत) खर्च करने की आवश्यकता नहीं होती है।

उदाहरण के लिए, 2017 में, जब बीमाकर्ता 2018 के लिए व्यक्तिगत बाजार के लिए दरें निर्धारित कर रहे थे, तो ट्रम्प प्रशासन लागत-साझाकरण कटौती (सीएसआर) के लिए संघीय वित्त पोषण प्रदान करना जारी रखेगा या नहीं, इस मामले में काफी अनिश्चितता थी। आखिरकार, प्रशासन ने उस वित्त पोषण को समाप्त कर दिया, लेकिन यह निर्णय खुले नामांकन शुरू होने से कुछ हफ्ते पहले आया, और अधिकांश राज्यों में दरें पहले ही स्थापित हो चुकी हैं। बीमाकर्ताओं ने कई मामलों में नामांकन खोलने के लिए अग्रणी दिनों में अपनी दरों को समायोजित करने के लिए scrambled, लेकिन कई राज्यों ने पहले से ही बीमा कंपनियों को इस धारणा पर अपनी दरों का आधार देने की सलाह दी थी कि सीएसआर वित्त पोषण समाप्त हो जाएगा, कम बैकअप दरों के साथ जो लागू किया जाएगा मामला होने का अंत नहीं है।

लेकिन लुइसियाना में, नियामकों ने सितंबर 2017 में उल्लेख किया था (संघीय सरकार द्वारा सीएसआर फंडिंग को समाप्त करने से एक महीने पहले) कि राज्य के बीमा कंपनियों ने धारणा के आधार पर दरें दायर की थीं कि सीएसआर फंडिंग समाप्त हो जाएगी, और समायोजित करने के लिए कोई बैकअप योजना नहीं थी उन दरों पर अगर संघीय सरकार ने बीमा कंपनियों को सीएसआर वित्त पोषण प्रदान करना जारी रखा है। इसके बजाए, राज्य ने स्पष्ट किया कि एमएलआर नियमों का उपयोग बाद में इसे हल करने के लिए किया जाएगा, साथ ही 201 9 में शुरू होने वाले छूट प्राप्त करने वाले एनरोलीस के साथ, अगर वे सीएसआर के लिए डबल फंडिंग (उच्च प्रीमियम के साथ-साथ प्रत्यक्ष संघीय वित्त पोषण) के माध्यम से समाप्त हो जाते हैं।

आखिरकार, ऐसा नहीं हुआ, क्योंकि सीएसआर फंडिंग वास्तव में समाप्त हो गई थी। लेकिन लुइसियाना की स्थिति के दृष्टिकोण इस बात का एक उदाहरण है कि एमएलआर नियमों का उपयोग यह सुनिश्चित करने के लिए किया जा सकता है कि उपभोक्ताओं को अंततः उन परिस्थितियों में संरक्षित किया जाता है जहां यह अनिश्चित है कि दावा कैसे प्रीमियम राजस्व की तुलना में समाप्त हो जाएंगे।

डेमोक्रेट के स्वास्थ्य देखभाल सुधार प्रस्ताव कैसे एमएलआर नियमों को बदलेंगे?

मार्च 2018 में, सीनेटर एलिजाबेथ वॉरेन (डी, मैसाचुसेट्स) ने उपभोक्ता स्वास्थ्य बीमा संरक्षण अधिनियम की शुरुआत की, जिसका लक्ष्य उपभोक्ताओं के लिए स्वास्थ्य बीमा कवरेज को स्थिर और संरक्षित करना था। कानून के पहले खंड में व्यक्तिगत और छोटे समूह के बाजार के लिए एमएलआर आवश्यकताओं को 85 प्रतिशत तक बढ़ाने के लिए कहा जाता है, जो उन्हें मौजूदा बड़ी समूह आवश्यकताओं के अनुरूप लाता है।

यह कानून मैगी हसन (न्यू हैम्पशायर), बर्नी सैंडर्स (वरमोंट), कमला हैरिस (कैलिफ़ोर्निया), टैमी बाल्डविन (विस्कॉन्सिन), और कर्स्टन गिलिब्रैंड (न्यूयॉर्क) समेत कई प्रमुख सीनेट डेमोक्रेट द्वारा सह-प्रायोजित है। लेकिन जब तक डेमोक्रेट का बहुमत नहीं होता तब तक कांग्रेस में कर्षण हासिल करने की संभावना नहीं है।

तो समय के लिए, वर्तमान एमएलआर नियमों की जगह होने की संभावना है। लेकिन उपभोक्ता स्वास्थ्य बीमा संरक्षण अधिनियम एक रोडमैप के रूप में कार्य करता है जहां डेमोक्रेट बहुमत हासिल करने के लिए जाना चाहते हैं, इसलिए यह संभव है कि हम भविष्य के वर्षों में बीमा कंपनियों पर कड़े प्रतिबंध देख सकें। स्पष्ट होने के लिए, विशेष रूप से व्यक्तिगत बाजार में कई बीमा कंपनियां पिछले कुछ वर्षों में एमएलआर 80 प्रतिशत से ऊपर हैं। कुछ 100 प्रतिशत से अधिक हैं, जो स्पष्ट रूप से अस्थिर है और व्यक्तिगत बाजार-बीमाकर्ताओं में प्रीमियम तेजी से बढ़ने का कारण है, जाहिर है कि प्रीमियम में एकत्र होने से दावों पर अधिक खर्च नहीं किया जा सकता है।

लेकिन कुछ बीमा कंपनियों के लिए, व्यक्तिगत और छोटे समूह के बाजारों में उच्च एमएलआर आवश्यकता के लिए स्विच उन्हें अधिक कुशल बनने के लिए मजबूर करेगा। सिक्का के दूसरी तरफ, लोग तर्क देते हैं कि एमएलआर नियम बीमाकर्ताओं को समग्र लागत को कम करने के लिए चिकित्सा प्रदाताओं (अस्पतालों, डॉक्टरों, दवा निर्माताओं, आदि) पर दबाव डालने के लिए प्रोत्साहित नहीं करते हैं क्योंकि प्रीमियम को आसानी से रखने के लिए उठाया जा सकता है बढ़ती स्वास्थ्य देखभाल लागत के साथ। बीमा कंपनियों को केवल उन प्रीमियमों का भारी खर्च करना पड़ता है, लेकिन उपभोक्ताओं के लिए, प्रीमियम उन स्तरों पर बढ़ना जारी रख सकते हैं जो प्रीमियम सब्सिडी के बिना अस्थिर हैं।

> स्रोत:

> मेडिकेयर और मेडिकेड सेवाओं के लिए केंद्र। उपभोक्ता सूचना और बीमा पर्यवेक्षण केंद्र। चिकित्सा हानि अनुपात।

> मेडिकेयर और मेडिकेड सेवाओं के लिए केंद्र। 2016 चिकित्सा सारांश राशन परिणाम का सारांश । रिपोर्ट और 2017 में प्रकाशित।

> संयुक्त राज्य सरकार के उत्तरदायित्व कार्यालय। शिक्षा और कार्यबल पर सदन समिति को पत्र। निजी स्वास्थ्य बीमा: प्रारंभिक संकेतक दिखाते हैं कि अधिकतर बीमाकर्ता नए मेडिकल लॉस अनुपात मानक से मिले या उससे अधिक हो गए होंगे । 31 अक्टूबर, 2011।

> वॉरेन, एलिजाबेथ। Senate.gov। उपभोक्ता स्वास्थ्य बीमा संरक्षण अधिनियम । मार्च 2018 को पेश किया गया।