एक सटीक दावा एकाधिक घटकों पर निर्भर है। वार्षिक कोडिंग दिशानिर्देशों के बाद अद्यतित रहना, मानक कोडिंग दिशानिर्देशों का पालन करना और विस्तृत रोगी रिकॉर्ड रखने के लिए यह सुनिश्चित करने के लिए सरल तरीके हैं कि चिकित्सा दावे सटीक हैं।
मेडिकेयर दावों के कोडिंग में आवश्यकताओं का एक अनूठा सेट है जो प्रदाता कोडिंग से संबंधित अस्वीकार या अनुचित भुगतान को रोकने के लिए संदर्भित कर सकते हैं।
कोडिंग आवश्यकताओं के इस सेट को मेडिकेयर सेवाओं के लिए एनसीसीआई या सीसीआई नीति कहा जाता है।
कोडिंग त्रुटियों के कारण अनुचित मेडिकेयर भुगतान को रोकने के लिए मेडिकल और मेडिकेड सर्विसेज (सीएमएस) के केंद्रों द्वारा राष्ट्रीय सही कोडिंग पहल (एनसीसीआई) विकसित किया गया था।
तीन प्रकार के एनसीसीआई संपादन हैं:
- प्रक्रिया-से-प्रक्रिया संपादन
- चिकित्सकीय रूप से असंभव संपादन
- ऐड-ऑन कोड संपादन
सीएमएस के अनुसार, एनसीसीआई कोडिंग नीतियों का निर्णय लिया जाता है और विभिन्न कोडिंग नीतियों के संयोजन के आधार पर:
- अमेरिकन मेडिकल एसोसिएशन (एएमए) द्वारा वर्तमान प्रक्रियात्मक शब्दावली (सीपीटी) मैनुअल
- स्थानीय और राष्ट्रीय चिकित्सा नीतियां
- राष्ट्रीय समाज दिशानिर्देश
- मानक चिकित्सा प्रथाओं
- वर्तमान कोडिंग प्रथाओं
सीएमएस वेबसाइट प्रदाताओं के लिए चिकित्सकीय दावों को सही और लगातार कोड करने के लिए कई संसाधन प्रदान करती है।
- मेडिकेयर सेवाओं के लिए राष्ट्रीय सही कोडिंग पहल नीति मैनुअल
- एनसीसीआई के संपादन चिकित्सकों के दावों के लिए उपयोग किया जाता है
- एनसीआईआई संपादन आउट पेशेंट कोड संपादक (ओसीई) में आउट पेशेंट अस्पताल के दावों के लिए उपयोग किया जाता है
- एनसीसीआई अक्सर पूछे जाने वाले प्रश्न (एफएक्यू)
- एमयूई अवलोकन
- एमईई अक्सर पूछे जाने वाले प्रश्न (एफएक्यू)
- प्रैक्टिशनर / डीएमई प्रदायक MUE तालिका में प्रकाशित एमयूई मानों के साथ एचसीपीसीएस / सीपीटी कोड
- अस्पताल आउट पेशेंट सेवा MUE तालिका में प्रकाशित MUE मानों के साथ एचसीपीसीएस / सीपीटी कोड
- टिकाऊ चिकित्सा उपकरण (डीएमई) प्रदायक सेवा एमयूई तालिका में प्रकाशित एमयूई मूल्यों के साथ एचसीपीसीएस / सीपीटी कोड
- मौजूदा त्रैमासिक संस्करण अपडेट एनसीसीआई संपादन के लिए परिवर्तन और एमयूई प्रकाशित
- मेडिकेयर लर्निंग नेटवर्क प्रकाशन: "मेडिकेयर दावा समीक्षा कार्यक्रम: एमआर, एनसीसीआई संपादन, एमयूईएस, सीईआरटी, और रिकवरी ऑडिट कार्यक्रम"
- मेडिकेयर लर्निंग नेटवर्क प्रकाशन: "राष्ट्रीय सही कोडिंग पहल (एनसीसीआई) उपकरण का उपयोग कैसे करें"
एनसीसीआई: प्रक्रिया-से-प्रक्रिया संपादन
एनसीसीआई प्रक्रिया-से-प्रक्रिया संपादन सीपीटी और एचसीपीसीएस प्रक्रिया कोड दोनों पर लागू होते हैं।
सीपीटी कोड आम प्रक्रियात्मक कोड हैं और 1 9 66 में अमेरिकन मेडिकल एसोसिएशन द्वारा विकसित और ट्रेडमार्क किए गए थे। ये पांच वर्ण अल्फान्यूमेरिक कोडों की एक प्रणाली है जो मानकीकृत विधि चिकित्सा, शल्य चिकित्सा और नैदानिक सेवाओं में वर्णित हैं।
एचसीपीसीएस या हेल्थकेयर आम प्रक्रिया कोडिंग सिस्टम स्तर I और II। स्तर I में सीपीटी कोड शामिल हैं, और लेवल II में अल्फान्यूमेरिक कोड शामिल हैं जिनका उपयोग चिकित्सकों के कार्यालय के बाहर उपयोग किए जाने पर सीपीटी कोड में शामिल उत्पादों, आपूर्तियों और सेवाओं की पहचान के लिए किया जाता है।
एनसीसीआई प्रक्रिया-से-प्रक्रिया संपादन उन सेवाओं की रिपोर्टिंग और भुगतान को रोकता है जिन्हें दावे पर बिल नहीं किया जाना चाहिए। एनएमएसआई संपादन सीएमएस वेबसाइट पर प्रदान की गई चार टेबलों पर पाया जा सकता है।
ये सारणी अस्पतालों और चिकित्सकों के लिए उन कोडों के सेट की पहचान करने के लिए संदर्भ हैं जिन्हें एक ही दावे पर जमा नहीं किया जा सकता है या एक-दूसरे के पारस्परिक रूप से अनन्य हैं। यदि दावे दोनों कोड हैं, तो ऐसी दो संभावनाएं हो सकती हैं जो हो सकती हैं:
- कोड के कॉलम 1 या कॉलम 2 में कोड सूचीबद्ध है या नहीं, कॉलम 2 कोड इनकार कर देगा। उदाहरण: एक प्रदाता को द्विपक्षीय डायग्नोस्टिक मैमोग्राम के साथ एक द्विपक्षीय डायग्नोस्टिक मैमोग्राम की रिपोर्ट नहीं करनी चाहिए। एकतरफा नैदानिक मैमोग्राम भुगतान के लिए योग्य नहीं होगा।
- यदि तालिका इंगित करती है कि एक चिकित्सकीय उपयुक्त संशोधक है और संशोधक का उपयोग किया जाता है, तो दोनों कॉलम पात्र होंगे। उदाहरण: कॉलम 1 या कॉलम 2 में सूचीबद्ध अनुसार माध्यमिक, अतिरिक्त या कम प्रक्रिया के साथ संशोधक 59 का उपयोग करें।
एनसीसीआई: चिकित्सकीय रूप से असंभव संपादन
एनसीसीआई चिकित्सकीय रूप से असंभव संपादन (एमयूई) भी सीपीटी और एचसीपीसीएस कोड पर लागू होते हैं।
प्रक्रिया-से-प्रक्रिया संपादन प्रक्रियाओं के भुगतान को रोकते हैं जिन्हें चिकित्सकीय दावे पर एक साथ रिपोर्ट नहीं किया जाना चाहिए, एमयूई एक प्रक्रिया के लिए अनुचित संख्या में इकाइयों के भुगतान को रोकता है।
कुछ प्रक्रियाओं में अधिकतम इकाइयां होती हैं जिन्हें एक ही प्रदाता द्वारा सेवा की उसी तारीख पर उसी मेडिकेयर रोगी (लाभार्थी) के लिए रिपोर्ट की जानी चाहिए। उदाहरण के लिए, एक वेनिपंक्चर कोड केवल प्रति दावा के बाद ही सूचित किया जाना चाहिए या इससे इनकार कर दिया जाएगा।
हालांकि, जबकि चिकित्सकों और अस्पतालों को सीपीटी और एचसीपीसीएस कोड के लिए केवल अधिकतम अनुमत इकाइयों की रिपोर्ट करने के लिए प्रोत्साहित किया जाता है, उन्हें अनुपालन दिशानिर्देशों का भी पालन करना होगा।
- अनबंडलिंग प्रक्रियाओं से बचें। कुछ सेवाओं को सभी समावेशी माना जाता है। अनबंडलिंग प्रक्रियाओं के लिए अलग-अलग बिलिंग है जो आम तौर पर एकल शुल्क के रूप में बिल किया जाता है। उदाहरण के लिए, 1 द्विपक्षीय स्क्रीनिंग मैमोग्राम के लिए बिलिंग के बजाय दो एकपक्षीय स्क्रीनिंग मैमोग्राम के लिए एक प्रदाता बिल।
- अपकोडिंग प्रक्रियाओं से बचें। अधिक शुल्क लेने या उच्च प्रतिपूर्ति दर प्राप्त करने के लिए किए गए सेवा या प्रक्रिया के स्तर को गलत तरीके से प्रस्तुत करना अपकोडिंग माना जाता है। अपकोडिंग तब भी होती है जब एक सेवा निष्पादित मेडिकेयर द्वारा कवर नहीं होती है लेकिन प्रदाता अपनी जगह पर एक कवर सेवा प्रदान करता है।
एनसीसीआई: ऐड-ऑन कोड संपादन
एनसीसीआई एड-ऑन कोड संपादन ऐड-ऑन कोड के भुगतान को रोकते हैं जिन्हें प्राथमिक सीपीटी और एचसीपीसीएस कोड के हिस्से के रूप में माना जाता है।
प्राथमिक प्रक्रिया में शामिल एड-ऑन कोड अलग-अलग रिपोर्ट करने योग्य नहीं हैं और इसलिए भुगतान के लिए योग्य नहीं हैं। हालांकि, कुछ एड-ऑन कोड हैं जो प्राथमिक प्रक्रिया के पूरक हैं जो भुगतान के लिए योग्य हैं।
सीपीटी मैनुअल अधिकांश एड-ऑन कोडों के लिए विशिष्ट निर्देशों की पहचान करता है और उनके पास है। उन प्रक्रियाओं के लिए जिनके पास एक विशिष्ट प्राथमिक कोड है, एड-ऑन कोड को पूरक कोड के रूप में रिपोर्ट नहीं किया जाना चाहिए।