एक स्वास्थ्य बीमा अस्वीकार तब होता है जब आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी कुछ के लिए भुगतान करने से इंकार कर देती है।
दावे से इनकार करने के रूप में भी जाना जाता है, आपका बीमाकर्ता आपके द्वारा किए जाने के बाद उपचार, परीक्षण या प्रक्रिया के लिए भुगतान करने से इनकार कर सकता है या जब आप स्वास्थ्य देखभाल सेवा प्राप्त करने से पहले पूर्व-प्राधिकरण की मांग कर रहे हों।
स्वास्थ्य बीमा कंपनियां क्यों अस्वीकार करती हैं
सचमुच सैकड़ों कारण हैं कि एक स्वास्थ्य योजना स्वास्थ्य देखभाल सेवा के लिए भुगतान से इंकार कर सकती है।
कुछ कारण सरल और अपेक्षाकृत आसान हैं, कुछ को संबोधित करना अधिक कठिन होता है।
स्वास्थ्य बीमा अस्वीकार के सामान्य कारणों में शामिल हैं:
- पेपरवर्क मिश्रण-अप। उदाहरण के लिए, आपके डॉक्टर के कार्यालय ने जॉन क्यू पब्लिक के लिए दावा प्रस्तुत किया, लेकिन आपके बीमाकर्ता ने आपको जॉन ओ। पब्लिक के रूप में सूचीबद्ध किया है।
- बीमाकर्ता का मानना है कि अनुरोधित सेवा चिकित्सकीय रूप से आवश्यक नहीं है । इसके लिए दो संभावित कारण हैं:
- आपको वास्तव में अनुरोधित सेवा की आवश्यकता नहीं है।
- आपको सेवा की ज़रूरत है, लेकिन आपने इसके स्वास्थ्य बीमाकर्ता को विश्वास नहीं किया है। शायद आपको अनुरोध की गई सेवा की आवश्यकता क्यों है, इस बारे में अधिक जानकारी प्रदान करने की आवश्यकता है।
- बीमाकर्ता चाहता है कि आप पहले एक अलग, आमतौर पर कम महंगे विकल्प का प्रयास करें। इस मामले में, अनुरोध की गई सेवा को कई बार स्वीकृत किया जाएगा यदि आप पहले कम महंगे विकल्प का प्रयास करते हैं और यह काम नहीं करता है।
- अनुरोधित सेवा एक कवर लाभ नहीं है। कॉस्मेटिक सर्जरी या एफडीए द्वारा अनुमोदित उपचार जैसी चीजों के लिए यह आम बात है।
- यदि आपकी विशेष स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता द्वारा प्रदान की जाती है तो आपकी स्वास्थ्य योजना सेवा को मंजूरी नहीं देगी, लेकिन यदि आप एक अलग प्रदाता का उपयोग करते हैं तो सेवा को मंजूरी दे दी जाएगी। इस मामले में, यदि आप एक अलग स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता चुनते हैं तो सेवा को मंजूरी दे दी जा सकती है। वैकल्पिक रूप से, आप बीमा कंपनी को मनाने की कोशिश कर सकते हैं कि आपका चुने हुए प्रदाता ही इस सेवा को प्रदान करने में सक्षम एकमात्र प्रदाता है।
- दावा या पूर्व-प्राधिकरण अनुरोध के साथ प्रदान की गई अपर्याप्त जानकारी। उदाहरण के लिए, आपने अपने पैर के एमआरआई से अनुरोध किया है, लेकिन आपके डॉक्टर के कार्यालय ने आपके पैर के साथ क्या गलत था इसके बारे में कोई जानकारी नहीं भेजी है।
- आपने नियमों का पालन नहीं किया। मान लें कि आपकी स्वास्थ्य योजना के लिए आपको किसी विशेष गैर-आपातकालीन परीक्षण के लिए पूर्व-प्राधिकरण प्राप्त करने की आवश्यकता है । आपके पास बीमाकर्ता से पूर्व-प्राधिकरण प्राप्त किए बिना परीक्षण किया गया है। आपके बीमाकर्ता को उस परीक्षण के लिए भुगतान से इनकार करने का अधिकार है, भले ही आपको वास्तव में इसकी आवश्यकता हो क्योंकि आपने स्वास्थ्य योजना के नियमों का पालन नहीं किया है।
एक अस्वीकार के बारे में क्या करना है
चाहे आपकी स्वास्थ्य योजना आपके द्वारा पहले से प्राप्त की गई सेवा के लिए दावा अस्वीकार कर दे या यह पूर्व-प्राधिकरण अनुरोध से इंकार कर दे, अस्वीकार करने से निराशा होती है। यदि आपको पूर्व-प्राधिकरण अस्वीकार मिलता है, तो आपको लगता है कि आपको उपचार, परीक्षण या प्रक्रिया प्राप्त करने के लिए मना किया गया है। फिर से विचार करना।
एक अस्वीकार का मतलब यह नहीं है कि आपको उस विशेष स्वास्थ्य सेवा की अनुमति नहीं है। इसके बजाए, इसका मतलब है कि आपका बीमाकर्ता इसके लिए भुगतान नहीं करेगा। यदि आप स्वयं के लिए भुगतान करने के इच्छुक हैं, तो जेब से बाहर, आप शायद बिना देरी के स्वास्थ्य देखभाल सेवा प्राप्त कर पाएंगे।
यदि आप आउट-ऑफ-पॉकेट का भुगतान नहीं कर सकते हैं, या यदि आप नहीं चाहते हैं, तो आप इनकार करने के कारण इनकार कर सकते हैं कि आप इसे उलटा कर सकते हैं या नहीं।
इस प्रक्रिया को अस्वीकार करने के लिए कहा जाता है।
सभी स्वास्थ्य योजनाओं में अपील की अपील करने के लिए एक प्रक्रिया है। उस प्रक्रिया को आपके द्वारा प्राप्त की गई जानकारी में उल्लिखित किया जाएगा जब आपको सूचित किया जाएगा कि आपका दावा या पूर्व-प्राधिकरण अनुरोध अस्वीकार कर दिया गया है। ध्यान से अपनी स्वास्थ्य योजना की अपील प्रक्रिया का पालन करें। आपके द्वारा उठाए गए प्रत्येक चरण के अच्छे रिकॉर्ड रखें, जब आप इसे ले लेंगे, और यदि आप टेलीफोन पर चीजें कर रहे हैं तो आपने किसके साथ बात की थी।
यदि आप अपनी स्वास्थ्य योजना के भीतर आंतरिक रूप से काम करके इस मुद्दे को हल करने में सक्षम नहीं हैं, तो आप इनकार की बाहरी समीक्षा का अनुरोध कर सकते हैं। इसका मतलब है कि एक सरकारी एजेंसी या अन्य तटस्थ तृतीय पक्ष आपके दावे से इनकार कर देगा।