स्वास्थ्य बीमा में प्रतिकूल चयन तब होता है जब बीमार लोग, या जो बीमाकर्ता को उच्च जोखिम देते हैं, स्वास्थ्य बीमा खरीदते हैं जबकि स्वस्थ लोग इसे नहीं खरीदते हैं। प्रतिकूल चयन तब भी हो सकता है जब बीमार लोग अधिक स्वास्थ्य बीमा या अधिक मजबूत स्वास्थ्य योजनाएं खरीदते हैं, जबकि स्वस्थ लोग कम कवरेज खरीदते हैं।
प्रतिकूल चयन बीमाकर्ता को दावाों के मुकाबले दावों के माध्यम से पैसे खोने के उच्च जोखिम पर रखता है।
यदि प्रतिकूल चयन को अनचेक जारी रखने की अनुमति दी गई थी, तो स्वास्थ्य बीमा कंपनियां लाभप्रद हो जाएंगी और अंततः व्यवसाय से बाहर हो जाएंगी।
प्रतिकूल चयन कैसे काम करता है
यहां एक पूरी तरह से सरलीकृत उदाहरण है। मान लें कि एक स्वास्थ्य बीमा कंपनी $ 500 प्रति माह के लिए एक स्वास्थ्य योजना सदस्यता बेच रही थी। स्वस्थ 20 वर्षीय पुरुष उस मासिक प्रीमियम को देख सकते हैं और सोच सकते हैं, "हेक, अगर मैं असुरक्षित रहता हूं, तो शायद मैं स्वास्थ्य देखभाल पर पूरे वर्ष $ 500 खर्च नहीं कर रहा हूं। मैं $ 500 मासिक प्रीमियम पर अपना पैसा बर्बाद नहीं कर रहा हूं जब मुझे शल्य चिकित्सा की आवश्यकता होगी या महंगी स्वास्थ्य देखभाल प्रक्रिया इतनी छोटी है। "
इस बीच, हृदय रोग के साथ 64 वर्षीय मोटापे से ग्रस्त मधुमेह $ 500 मासिक प्रीमियम को देखने की संभावना है और सोचते हैं, "वाह, केवल $ 500 प्रति माह के लिए, यह स्वास्थ्य बीमा कंपनी वर्ष के लिए मेरे स्वास्थ्य देखभाल बिलों का बड़ा हिस्सा देगी ! कटौती का भुगतान करने के बाद भी, यह बीमा अभी भी एक बड़ा सौदा है।
मैं इसे खरीद रहा हूँ! "
स्वास्थ्य योजना की सदस्यता में यह प्रतिकूल चयन परिणाम मुख्य रूप से स्वास्थ्य समस्याओं वाले लोगों से मिलते हैं, जिन्होंने सोचा कि वे शायद $ 500 प्रति माह से अधिक खर्च करेंगे यदि उन्हें अपने स्वास्थ्य देखभाल बिल का भुगतान करना पड़ता है। चूंकि स्वास्थ्य योजना केवल प्रति सदस्य 500 डॉलर प्रति माह ले रही है, लेकिन दावों में प्रति सदस्य $ 500 से अधिक प्रति माह का भुगतान कर रही है, स्वास्थ्य योजना पैसे खो देती है।
अगर स्वास्थ्य बीमा कंपनी इस प्रतिकूल चयन को रोकने के लिए कुछ नहीं करती है, तो अंततः यह इतना पैसा खो देगा कि वह दावों का भुगतान जारी रखने में सक्षम नहीं होगा।
कैसे स्वास्थ्य योजना प्रतिकूल चयन रोकें
स्वास्थ्य बीमा कंपनियां प्रतिकूल चयन से बचने या हतोत्साहित करने के कई तरीके हैं। हालांकि, सरकारी नियम स्वास्थ्य बीमा कंपनियों को इन तरीकों में से कुछ का उपयोग करने से रोकते हैं और अन्य तरीकों के उपयोग को सीमित करते हैं।
एक अनियमित स्वास्थ्य बीमा बाजार में , स्वास्थ्य बीमा कंपनियां प्रतिकूल चयन से बचने के लिए अंडरराइटिंग का उपयोग करेंगी। अंडरराइटिंग प्रक्रिया के दौरान, अंडरराइटर आवेदक के चिकित्सा इतिहास, जनसांख्यिकी, पूर्व दावे, और जीवनशैली विकल्पों की जांच करता है। यह स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी के लिए आवेदन करने वाले व्यक्ति को बीमा करने में बीमाकर्ता का जोखिम निर्धारित करने का प्रयास करता है।
बीमाकर्ता तब फैसला कर सकता है कि किसी ऐसे व्यक्ति को स्वास्थ्य बीमा न बेचें जो बहुत अधिक जोखिम उठाता है या किसी जोखिम वाले व्यक्ति को उच्च प्रीमियम का शुल्क लेने के लिए चार्ज करता है, जिसके लिए किसी को कम दावों की संभावना होती है। इसके अतिरिक्त, एक स्वास्थ्य बीमा कंपनी कवरेज से पूर्व-मौजूदा स्थितियों को छोड़कर, या कवरेज से कुछ प्रकार के महंगे स्वास्थ्य देखभाल उत्पादों या सेवाओं को छोड़कर, किसी को प्रदान करने वाले कवरेज की मात्रा पर वार्षिक या आजीवन सीमा रखकर अपने जोखिम को सीमित कर सकती है।
संयुक्त राज्य अमेरिका में, स्वास्थ्य बीमा कंपनियों को इन तकनीकों में से अधिकांश का उपयोग करने की अनुमति नहीं है। वहनीय देखभाल अधिनियम
- स्वास्थ्य बीमा कंपनियों को पूर्व-मौजूदा स्थितियों वाले लोगों को स्वास्थ्य बीमा बेचने से इनकार करने से मना कर दिया गया है।
- बीमाकर्ताओं को स्वस्थ लोगों को चार्ज करने से पहले मौजूदा परिस्थितियों वाले लोगों को चार्ज करने से रोकता है।
- लाभ पर वार्षिक या आजीवन कैप्स लगाने से स्वास्थ्य योजनाओं को प्रतिबंधित करता है।
- आवश्यक स्वास्थ्य लाभों के एक समान सेट को कवर करने के लिए स्वास्थ्य योजनाओं की आवश्यकता है; स्वास्थ्य योजना कवरेज से कुछ महंगी स्वास्थ्य देखभाल सेवाओं या उत्पादों को बाहर नहीं कर सकती है।
- अनिवार्य रूप से प्रमुख चिकित्सा व्यापक स्वास्थ्य बीमा के लिए अंडरराइटिंग को समाप्त करता है (हालांकि अंडरराइटिंग को अभी भी अल्पावधि स्वास्थ्य बीमा और दीर्घकालिक देखभाल बीमा के लिए अनुमति है ।)
यद्यपि किफायती देखभाल अधिनियम ने प्रतिकूल चयन को रोकने के लिए उपयोग किए जाने वाले कई उपकरण स्वास्थ्य बीमाकर्ताओं को हटा दिया, लेकिन अनचेक प्रतिकूल चयन को रोकने में मदद के लिए अन्य साधनों की स्थापना की गई।
- इसके लिए अमेरिका के सभी कानूनी निवासियों को स्वास्थ्य बीमा या कर जुर्माना देना आवश्यक है । यह युवा, स्वस्थ लोगों को प्रोत्साहित करता है जो स्वास्थ्य योजना में नामांकन के लिए स्वास्थ्य बीमा के बिना जाकर पैसे बचाने के लिए प्रेरित हो सकते हैं। अगर वे नामांकन नहीं करते हैं, तो वे एक भारी कर जुर्माना देते हैं।
- यह मध्यम आय वाले लोगों को स्वास्थ्य बीमा एक्सचेंजों पर स्वास्थ्य बीमा खरीदने में सहायता करने के लिए सब्सिडी प्रदान करता है ताकि उन्हें स्वास्थ्य योजना में नामांकन करने की अधिक संभावना हो।
- यह उन लोगों पर प्रतिबंध लगाता है जब लोगों को स्वास्थ्य योजना में नामांकन करने की अनुमति दी जाती है ताकि लोग बीमार होने तक स्वास्थ्य बीमा खरीदने के लिए इंतजार न कर सकें और जान सकें कि वे स्वास्थ्य देखभाल खर्च कर रहे हैं। लोगों को केवल प्रत्येक शरद ऋतु की वार्षिक खुली नामांकन अवधि के दौरान स्वास्थ्य बीमा के लिए साइन अप करने की अनुमति दी जाती है, या कुछ समय-समय पर विशेष नामांकन अवधि के दौरान नौकरी आधारित स्वास्थ्य बीमा खोना , शादी करना या तलाक देना, या बाहर निकलना क्षेत्र।
- यह स्वास्थ्य बीमा में नामांकन के समय और समय कवरेज शुरू होने के बीच एक छोटी प्रतीक्षा अवधि की अनुमति देता है।
- यह स्वास्थ्य बीमा कंपनियों को गैर धूम्रपान करने वालों की तुलना में धूम्रपान करने वालों को 50% अधिक प्रीमियम तक चार्ज करने की अनुमति देता है।
- यह स्वास्थ्य बीमा कंपनियों को युवा लोगों को चार्ज करने से 3 गुना अधिक लोगों को चार्ज करने की इजाजत देता है क्योंकि वृद्ध लोगों के पास युवा लोगों की तुलना में अधिक चिकित्सा खर्च होते हैं, इसलिए बीमाकर्ता को उच्च जोखिम होता है।
- इसने अभिनव मूल्य के आधार पर कवरेज के वर्दी स्तरों की स्थापना की, जिससे बीमाकर्ताओं को उच्च कार्यवाही मूल्य के साथ स्वास्थ्य योजनाओं के लिए अधिक शुल्क लेना पड़ता है। प्लैटिनम योजनाओं का कांस्य योजनाओं से अधिक लागत है, इसलिए प्लैटिनम योजना द्वारा प्रदान किए जाने वाले अधिक मजबूत कवरेज वाले उपभोक्ताओं को इसे प्राप्त करने के लिए और अधिक भुगतान करना होगा।
सूत्रों का कहना है:
वहनीय देखभाल अधिनियम के तहत प्रतिकूल चयन मुद्दे और स्वास्थ्य बीमा एक्सचेंज । बीमा आयुक्तों की नेशनल एसोसिएशन।
कैसे बाज़ार योजना आपके स्वास्थ्य बीमा प्रीमियम सेट करें। HealthCare.gov