यूबी -04 फॉर्म का अवलोकन

संस्थागत प्रदाताओं के लिए समान बिलिंग फॉर्म

यूबी -4 वर्दी बिलिंग फॉर्म दावे बिलिंग के लिए संस्थागत प्रदाताओं द्वारा उपयोग किए जाने वाले श्वेत पत्र मानक दावे फॉर्म पर लाल स्याही है। हालांकि यह मेडिकेयर और मेडिकेड (सीएमएस) के केंद्रों द्वारा विकसित किया गया था, यह सभी बीमा वाहकों द्वारा उपयोग किया जाने वाला मानक रूप बन गया है।

राष्ट्रीय वर्दी बिलिंग समिति और अमेरिकन अस्पताल एसोसिएशन आधिकारिक यूबी -4 इलेक्ट्रॉनिक डेटा सेट के लिए विनिर्देशों को डिजाइन और संशोधित करता है।

वे यूबी -4 मैनुअल प्रकाशित करते हैं।

UB-04 का उपयोग कर बिल दावा कौन कर सकता है?

कोई भी संस्थागत प्रदाता बिलिंग चिकित्सा दावों के लिए यूबी -04 का उपयोग कर सकता है।

• सामुदायिक मानसिक स्वास्थ्य केंद्र
• व्यापक बाह्य रोगी पुनर्वास सुविधा
• गंभीर पहुंच अस्पताल
• एंड-स्टेज गुर्दे की बीमारी सुविधा
• संघीय योग्य स्वास्थ्य केंद्र
• हिस्टोकोमैपटेबिलिटी प्रयोगशाला
• गृह स्वास्थ्य एजेंसी
• धर्मशाला
• अस्पताल
• भारतीय स्वास्थ्य सेवा सुविधा
• अंग खरीद संगठन
• आउट पेशेंट शारीरिक चिकित्सा सेवाएं
• व्यावसायिक चिकित्सा सेवाएं
• भाषण रोगविज्ञान सेवाएं
• धार्मिक nonmedical स्वास्थ्य देखभाल संस्थान
• ग्रामीण स्वास्थ्य क्लिनिक
• कुशल नर्सिंग सुविधा

यूबी -04 तैयार करने के लिए टिप्स

फॉर्म को सही और पूरी तरह से भरने के लिए, इन आइटमों को जांचें:

• यह निर्धारित करने के लिए कि कौन सा डेटा आवश्यक है, प्रत्येक बीमा दाता के साथ जांचें।
• सुनिश्चित करें कि सही फ़ील्ड में सभी डेटा सही ढंग से और सटीक रूप से दर्ज किए गए हैं।
• इनपेशेंट और आउट पेशेंट सेवाओं के लिए अधिकांश निर्देश समान हैं। विशिष्ट विवरण के लिए समान बिलिंग गाइड देखें।

• रोगी के नाम सहित बीमा जानकारी दर्ज करें जैसा कि यह बीमा कार्ड पर दिखाई देता है।
• आवश्यकता होने पर संशोधक का उपयोग कर सही निदान कोड (आईसीडी-9 या आईसीडी -10) और प्रक्रिया कोड (सीपीटी / एचसीपीसीएस) का प्रयोग करें।
• सेवा सुविधा स्थान फ़ील्ड के लिए केवल भौतिक पता का उपयोग करें।
• इंगित किए गए एनपीआई सूचना को शामिल करना न भूलें।

Www.cms.gov या www.nubc.org पर अधिक विस्तृत निर्देश मिल सकते हैं

यूबी -04 के क्षेत्र

यूबी -4 पर 81 फ़ील्ड या लाइनें हैं जिन्हें फॉर्म लोकेटर या "एफएल" कहा जाता है। प्रत्येक फॉर्म लोकेटर का एक अनूठा उद्देश्य है।

• फॉर्म लोकेटर 1 बिलिंग प्रदाता का नाम, सड़क का पता, शहर, राज्य, ज़िप, टेलीफोन, फैक्स, और देश कोड
• फॉर्म लोकेटर 2 बिलिंग प्रदाता का भुगतान-नाम, पता, शहर, राज्य, ज़िप, और आईडी यदि यह फ़ील्ड 1 से अलग है
• फॉर्म लोकेटर 3 रोगी नियंत्रण संख्या और आपकी सुविधा के लिए मेडिकल रिकॉर्ड नंबर
• फॉर्म लोकेटर 4 बिल का प्रकार (टीओबी) यह राष्ट्रीय वर्दी बिलिंग समिति दिशानिर्देशों के मुताबिक, शून्य से शुरू होने वाला एक चार अंक कोड है।
• आपकी सुविधा के लिए फॉर्म लोकेटर 5 संघीय कर संख्या
• एमएमडीडीवाईवाई प्रारूप में दावे पर शामिल सेवा के लिए फॉर्म लोकेटर 6 स्टेटमेंट तिथियों से और उसके माध्यम से।
• फॉर्म लोकेटर 7 उपयोग में नहीं है
• अंतिम, प्रथम, एमआई प्रारूप में फॉर्म लोकेटर 8 रोगी का नाम
• फॉर्म लोकेटर 9 रोगी सड़क का पता, शहर, राज्य, ज़िप, और देश कोड
• एमएमडीडीसीसीवाई प्रारूप में प्रपत्र लोकेटर 10 रोगी जन्मदिन
• फॉर्म लोकेटर 11 रोगी सेक्स - एम, एफ, या यू
• एमएमडीडीसीसीवाई प्रारूप में फॉर्म लोकेटर 12 प्रवेश दिनांक
• फॉर्म लोकेटर 13 प्रवेश घंटे 00 से आधी रात के लिए 00 से 11 बजे तक दो अंकों के कोड का उपयोग कर
• फॉर्म लोकेटर 14 यात्रा का प्रकार: आपातकाल के लिए 1, तत्काल के लिए 2, वैकल्पिक के लिए 3, नवजात शिशु के लिए 4, आघात के लिए 5, जानकारी के लिए 9 उपलब्ध नहीं है।

• फॉर्म लोकेटर 15 उत्पत्ति का बिंदु (प्रवेश का स्रोत)
• लाइन 13 के रूप में उसी प्रारूप में फॉर्म लोकेटर 16 डिस्चार्ज घंटे।
• एनयूबीसी मैनुअल से दो अंकों वाले कोड का उपयोग कर फॉर्म लोकेटर 17 डिस्चार्ज स्टेटस।
• फॉर्म लोकेटर 18-28 कंडीशन कोड एनयूबीसी मैनुअल से 11 अंकों तक दो अंकों के कोड का उपयोग कर।
• फॉर्म लोकेटर 29 दुर्घटना स्थिति (यदि लागू हो) दो अंकों वाला राज्य कोड
• फॉर्म लोकेटर 30 उपयोग में नहीं है
• फॉर्म लोकेटर 31-34 कोड के लिए एनयूबीसी मैनुअल का उपयोग करते हुए घटना कोड और तिथियां
• फॉर्म लोकेटर 35-36 एमएमडीडीवाई प्रारूप में घटना अवधि और तिथियां अवधि
• फॉर्म लोकेटर 37 उपयोग में नहीं है
• फॉर्म लोकेटर 38 जिम्मेदार पार्टी का नाम और पता

• फॉर्म लोकेटर 39-41 एनयूबीसी मैनुअल से विशेष परिस्थितियों के लिए मूल्य कोड और रकम
• एनयूबीसी मैनुअल से फॉर्म लोकेटर 42 राजस्व कोड
• फॉर्म लोकेटर 43 राजस्व कोड विवरण, जांच उपकरण छूट (आईडीई) संख्या, या मेडिकेड दवा छूट एनडीसी (राष्ट्रीय दवा कोड)
• फॉर्म लोकेटर 44 एचसीपीसीएस (हेल्थकेयर कॉमन प्रोसेसर कोडिंग सिस्टम), आवास दर, एचआईपीपीएस (स्वास्थ्य बीमा संभावित भुगतान प्रणाली) दर कोड
• फॉर्म लोकेटर 45 सेवा तिथियां
• फॉर्म लोकेटर 46 सेवा इकाइयां
• फॉर्म लोकेटर 47 कुल शुल्क
• फॉर्म लोकेटर 48 गैर-कवर शुल्क
• फॉर्म लोकेटर 49 पेज_of_ और निर्माण तिथि
• फॉर्म लोकेटर 50 पेयर पहचान (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, और (सी) तृतीयक
• फॉर्म लोकेटर 51 स्वास्थ्य योजना आईडी (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, और (सी) तृतीयक
• फॉर्म लोकेटर 52 सूचना की रिलीज (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, और (सी) तृतीयक
• फॉर्म लोकेटर 53 लाभ का असाइनमेंट (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, और (सी) तृतीयक
• फॉर्म लोकेटर 54 पहले भुगतान (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, और (सी) तृतीयक
• फॉर्म लोकेटर 55 अनुमानित राशि देय (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, और (सी) तृतीयक
• फॉर्म लोकेटर 56 बिलिंग प्रदाता राष्ट्रीय प्रदाता पहचानकर्ता (एनपीआई)
• फॉर्म लोकेटर 57 अन्य प्रदाता आईडी (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, और (सी) तृतीयक
• फॉर्म लोकेटर 58 बीमित व्यक्ति का नाम (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, और (सी) तृतीयक
• फॉर्म लोकेटर 59 रोगी के रिश्ते (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, और (सी) तृतीयक
• फॉर्म लोकेटर 60 बीमित व्यक्ति की अद्वितीय आईडी (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, और (सी) तृतीयक
• फॉर्म लोकेटर 61 बीमा समूह का नाम (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, और (सी) तृतीयक
• फॉर्म लोकेटर 62 बीमा समूह संख्या (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, और (सी) तृतीयक
• फॉर्म लोकेटर 63 उपचार प्राधिकरण कोड (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, और (सी) तृतीयक
• फॉर्म लोकेटर 64 दस्तावेज़ नियंत्रण संख्या को आंतरिक नियंत्रण संख्या (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, और (सी) तृतीयक के रूप में भी जाना जाता है
• फॉर्म लोकेटर 65 बीमित व्यक्ति का नियोक्ता नाम (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, और (सी) तृतीयक
• फॉर्म लोकेटर 66 निदान कोड (आईसीडी)
• फॉर्म लोकेटर 67 सिद्धांत निदान कोड, अन्य निदान और प्रवेश (पीओए) संकेतकों पर मौजूद है
• फॉर्म लोकेटर 68 उपयोग में नहीं है
• फॉर्म लोकेटर 69 निदान कोड जमा करना
• फॉर्म लोकेटर 70 विज़िट कोड के लिए रोगी कारण
• फॉर्म लोकेटर 71 संभावित भुगतान प्रणाली (पीपीएस) कोड
• फार्म लोकेटर 72 चोट कोड और पीओए सूचक का बाहरी कारण
• फॉर्म लोकेटर 73 उपयोग में नहीं है
• फॉर्म लोकेटर 74 अन्य प्रक्रिया कोड और तिथि
• फॉर्म लोकेटर 75 उपयोग में नहीं है
• प्रपत्र लोकेटर 76 प्रदाता एनपीआई, आईडी, क्वालिफायर, और अंतिम और पहला नाम में भाग लेना
• फॉर्म लोकेटर 77 ऑपरेटिंग चिकित्सक एनपीआई, आईडी, क्वालीफायर, और अंतिम और पहला नाम
• फॉर्म लोकेटर 78 अन्य प्रदाता एनपीआई, आईडी, क्वालीफायर, और अंतिम और पहला नाम
• फॉर्म लोकेटर 79 अन्य प्रदाता एनपीआई, आईडी, क्वालीफायर, और अंतिम और पहला नाम
• फॉर्म लोकेटर 80 टिप्पणियां
• फॉर्म लोकेटर 81 वर्गीकरण कोड और क्वालीफायर