आउट-ऑफ-पॉकेट मैक्स: हाउ इट वर्क्स एंड एसीए इसे कैसे नियंत्रित करता है
स्वास्थ्य बीमा आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम प्रत्येक वर्ष आपकी स्वास्थ्य देखभाल की लागत के लिए आपको सबसे ज्यादा धनराशि का भुगतान करना होगा, यह मानते हुए कि आपको अपनी बीमा योजना से कवर किया गया है और नेटवर्क अस्पतालों और डॉक्टरों का उपयोग किया जाता है।
कटऑक्टीबल्स , सह-भुगतान और सिक्काश्य में आपके भुगतान की अधिकतम राशि तक पहुंचने के बाद, आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी उस शेष शेष के लिए आपके शेष नेटवर्क, चिकित्सकीय रूप से आवश्यक स्वास्थ्य देखभाल के लिए भुगतान करती है।
लेकिन, यह हमेशा इस तरह से काम नहीं करता है। यद्यपि आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम आपके स्वास्थ्य जोखिम को सीमित करने के लिए डिज़ाइन किया गया है, जब आपके पास उच्च स्वास्थ्य देखभाल लागत है , तो यह आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी को अधिक वित्तीय जोखिम के लिए उजागर करता है। इसलिए, स्वास्थ्य बीमा कंपनियों ने उस जोखिम को कम करने के लिए रचनात्मक तकनीक विकसित की। ये तकनीकें आपके आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम की गणना करने के बारे में भ्रम पैदा करती हैं, आपके स्वास्थ्य बीमाकर्ता आपके पास पहुंचने के बाद क्या भुगतान करते हैं, और आपकी आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा वास्तव में कितनी है।
आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम आमतौर पर कैसे काम करता है
आइए एक उदाहरण देखें: आपके पास $ 1,000 का कटौती, 20 प्रतिशत का सिक्का, और प्रति वर्ष $ 5,000 की आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा है।
आप अपने टखने को तोड़ते हैं। आपको उस रात सर्जरी में ले जाया जाता है। आपकी सर्जिकल साइट संक्रमित हो जाती है। आपको दो सप्ताह तक अस्पताल में भर्ती कराया गया है, दो सर्जरी हैं, और घर पर स्वास्थ्य देखभाल के माध्यम से घर पर आईवी एंटीबायोटिक्स प्राप्त करें।
यहां बताया गया है कि आपके बिल आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम $ 5,000 के बिना अधिकतम पॉकेट के बिना कैसे खड़े हो जाएंगे:
- आपका आपातकालीन कमरा बिल $ 4,000 है।
आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा के बिना, आप $ 1,000 कटौतीयोग्य और $ 600 सिक्काश्य में भुगतान करते हैं।
आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा के साथ, आप $ 1,000 कटौतीयोग्य और $ 600 सिक्काश्य में भुगतान करते हैं।
- आपका अस्पताल बिल $ 40,000 है।
आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा के बिना, आप $ 8,000 सिक्का (20 प्रतिशत) का भुगतान करते हैं।
आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा के साथ, आप केवल $ 3,400 का भुगतान करते हैं। आप अपने आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम तक पहुंच चुके हैं और आप भुगतान करना बंद कर देते हैं ($ 5,000 कुल $ 1000 कटौती योग्य, ईआर विज़िट के लिए $ 600 सिक्का, और अस्पताल बिल के लिए $ 3,400 सिक्का) से आता है। - आपका गृह स्वास्थ्य देखभाल बिल $ 3,000 है।
आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा के बिना, आप $ 600 सिक्के का भुगतान करते हैं।
आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा के साथ, आप कुछ भी भुगतान नहीं करते हैं। आपका स्वास्थ्य बीमाकर्ता आपके घर की स्वास्थ्य देखभाल की पूरी लागत का भुगतान करता है क्योंकि आप पहले ही आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम पहुंच चुके हैं। - आपके टूटे हुए टखने की कुल लागत $ 47,000 है।
आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा के बिना, आप $ 10,200 का भुगतान करते हैं; आपका बीमाकर्ता $ 36,800 का भुगतान करता है।
आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा के साथ, आप $ 5,000 का भुगतान करते हैं; आपका बीमाकर्ता $ 42,000 का भुगतान करता है। - वर्ष में बाद में आपको अधिक स्वास्थ्य देखभाल सेवाओं की आवश्यकता है।
आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा के बिना, आप 20 प्रतिशत सिक्के का भुगतान करेंगे।
आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा के साथ, आप कुछ भी नहीं देते हैं।
आउट-ऑफ-पॉकेट नियम 2014 से पहले काफी अलग थे
$ 5,000 की आपकी जेब सीमा से आपको बहुत पैसा बचाया गया है, लेकिन इससे आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी जितनी बचत हुई है उतनी ही लागत है। किफायती देखभाल अधिनियम से पहले जेब सीमाओं को विनियमित करना शुरू करने से पहले, कुछ स्वास्थ्य बीमा कंपनियों ने अपनी लागत (और प्रीमियम) को यथासंभव कम रखने के लिए विभिन्न रणनीतियों का उपयोग किया।
इन समायोजनों ने आपके स्वास्थ्य देखभाल की अधिक लागत को आपके ऊपर स्थानांतरित कर दिया: आप अधिक भुगतान करते हैं, और वे कम भुगतान करते हैं। बीमाकर्ताओं ने ऐसा करने के लिए तीन मूलभूत तकनीकों का उपयोग किया, जिनमें से कोई भी अब अनुमति नहीं है, एसीए के लिए धन्यवाद:
- पहली तकनीक ने आपके लिए अपने सभी खर्चों को आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम की ओर जमा न करके सीमा तक पहुंचना कठिन बना दिया है। एक बीमाकर्ता ने निर्णय लिया होगा कि इनमें से एक या अधिक सीमा की ओर क्रेडिट न करें:
- घटाया
- copayments
- दवाओं के लिए सिक्के
- परीक्षण के लिए सिक्के
- आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के लिए सिक्के
- दूसरी तकनीक में, बीमाकर्ता ने आपकी आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा तक पहुंचने के बाद आपकी स्वास्थ्य देखभाल लागत का 100 प्रतिशत भुगतान नहीं किया।
उदाहरण के लिए, एक स्वास्थ्य योजना की आवश्यकता हो सकती है कि जब भी आप डॉक्टर को देखते हैं, तब भी आप एक कोपे का भुगतान करना जारी रखते हैं, भले ही आप पहले से ही पॉकेट अधिकतम तक पहुंच चुके हों। इस मामले में, अधिकतम पहुंचने से आपको शेष वर्ष के लिए सिक्का भुगतान करने से बचाया जाएगा, लेकिन प्रतियां भुगतान करने से नहीं।
Copays और coinurance के बीच अंतर जानें।
कुछ स्वास्थ्य योजनाओं ने आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम से चिकित्सकीय दवाओं के सिक्का को छोड़ दिया। इस मामले में, आपको अपनी आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा तक पहुंचने के बाद भी पर्चे की लागत का अपना हिस्सा देना जारी रखना होगा। यदि आपके पास दवाओं के लिए 30 प्रतिशत का सिक्का था, और आप एक उच्च मूल्य वाली जैविक दवा पर थे जो प्रति वर्ष $ 30,000 खर्च करते हैं, तो आप उस दवा के लिए $ 9,000 का भुगतान करेंगे, भले ही आपके पास $ 5,000 से अधिक पॉकेट अधिकतम हो। - तीसरी तकनीक ने आपके स्वास्थ्य बीमा कवरेज के विभिन्न हिस्सों के लिए अलग-अलग पॉकेट मैक्सिमम्स बनाए। सबसे आम उदाहरण में नुस्खे वाली दवाओं के लिए आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम था और बाकी सब कुछ के लिए एक अलग आउट-पॉकेट अधिकतम था।
दवाओं के लिए आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा तक पहुंचने के बाद, बीमाकर्ता ने आपके नुस्खे की लागत का 100 प्रतिशत कवर किया, लेकिन आपने गैर-दवा लागतों के अपने हिस्से का भुगतान करना जारी रखा। अन्य सभी कवरेज के लिए आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम पहुंचने के बाद, बीमाकर्ता ने आपकी गैर-दवा स्वास्थ्य देखभाल लागतों में से 100 प्रतिशत को कवर किया, लेकिन जब तक आप आउट ऑफ़ ऑफ- दवाओं के लिए अधिकतम जेब।
स्वास्थ्य बीमा कंपनी ने आपकी स्वास्थ्य देखभाल का 100 प्रतिशत कवर नहीं किया जब तक कि आप आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा तक नहीं पहुंच जाते। यदि प्रत्येक सीमा $ 5,000 थी, तो स्वास्थ्य योजना ने 100 प्रतिशत भुगतान करना शुरू करने से पहले $ 10,000 का भुगतान किया था।
वहनीय देखभाल अधिनियम और आउट-ऑफ-पॉकेट मैक्सिमम्स
न केवल इन जोखिम-शमन तकनीकों को उपभोक्ताओं के लिए भ्रमित कर रहे थे, बल्कि उन्होंने लोगों को महसूस किया कि उनके साथ गलत तरीके से व्यवहार किया गया था। आखिरकार, यदि आपके पास अधिकतम 5,000 डॉलर का पॉकेट था, तो आपको अपनी स्वास्थ्य योजना द्वारा कवर की गई दवाओं के लिए 9,000 डॉलर से अधिक का भुगतान क्यों करना होगा? कानून निर्माताओं ने स्वास्थ्य बीमा आउट-ऑफ-पॉकेट सीमाओं को विनियमित करके इस उपभोक्ता निराशा का जवाब दिया।
किफायती देखभाल अधिनियम आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम कम जटिल बनाता है। यह इस बात पर एक सीमा रखता है कि प्रत्येक वर्ष आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम कितना हो सकता है। इसकी आवश्यकता है कि कटौती, प्रतियां, और सिक्काएं सभी को आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा की ओर श्रेय दिया जाता है। यह आवश्यकता स्वास्थ्य बीमा कंपनियों के जोखिम-शमन तकनीक संख्या को समाप्त करती है।
एसीए को आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा तक पहुंचने के बाद शेष वर्ष के लिए इन-नेटवर्क प्रदाताओं से कवर की गई देखभाल के लिए 100 प्रतिशत लागत का भुगतान करने की स्वास्थ्य योजना की आवश्यकता होती है। यह आवश्यकता तकनीक संख्या दो को समाप्त करती है।
2017 में, गैर-दादा स्वास्थ्य योजनाओं में एक व्यक्ति के लिए 7,150 डॉलर से अधिक या किसी परिवार के लिए $ 14,300 से अधिक पॉकेट अधिकतम नहीं हो सकता है (और व्यक्तिगत आउट-ऑफ-पॉकेट सीमाएं परिवार स्वास्थ्य योजनाओं में एम्बेड की जानी चाहिए , इसलिए एकल परिवार के सदस्य को $ 7,150 से अधिक का भुगतान करने की आवश्यकता नहीं हो सकती है)।
2018 में, इन सीमाओं के लिए एक व्यक्ति के लिए $ 7,350 और परिवार के लिए 14,700 डॉलर की वृद्धि होगी। हमेशा के मामले में, स्वास्थ्य योजनाएं इन राशियों (और कई इच्छाओं) के नीचे अच्छी तरह से जेब सीमाएं प्राप्त करने में सक्षम होंगी, लेकिन उनके ऊपर नहीं।
एसीए ने एक स्वास्थ्य बीमा सब्सिडी भी बनाई जो मामूली साधनों के योग्य लोगों के लिए आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम को कम करता है, और यह 2018 में लागू रहेगा।
सब्सिडी और अधिकांश एसीए उपभोक्ता संरक्षण 1 जनवरी, 2014 को शुरू हुआ। हालांकि, कुछ बड़े समूह स्वास्थ्य योजनाओं को 1 जनवरी, 2015 को या उसके बाद शुरू होने वाले योजना वर्षों तक पालन करने की आवश्यकता नहीं थी (यदि उन्होंने चिकित्सा और पर्चे कवरेज को अलग से प्रशासित किया, 2014 में उन्हें अलग-अलग पॉकेट सीमाएं रखने की इजाजत थी)। और दादाजी योजनाओं को सभी एसीए के नियमों का पालन करने की आवश्यकता नहीं है, इसलिए वे आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतमता के संबंध में अपने पुराने नियमों का उपयोग जारी रख सकते हैं। उन राज्यों में जो अभी भी उन्हें अस्तित्व में रहने की इजाजत देते हैं, दादी की योजनाएं भी अपने प्री-एसीए आउट-ऑफ-पॉकेट मैक्सिमम्स का उपयोग जारी रख सकती हैं, लेकिन दादी योजनाओं को 2018 के अंत तक समाप्त करना होगा।
मैं खुद को कैसे सुरक्षित रखूं?
प्रसन्नता में कमी न करें क्योंकि उपभोक्ता संरक्षण जगह पर हैं। अभी भी कुछ लागतें हैं जो आप आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम मिलने के बाद भुगतान के लिए जिम्मेदार होंगे। इसमें शामिल है:
- आपकी स्वास्थ्य योजना तय करने वाली चीजें चिकित्सकीय रूप से आवश्यक नहीं हैं।
- बैलेंस-बिल वाले हिस्से और आउट-ऑफ-नेटवर्क स्वास्थ्य देखभाल के लिए लागत-साझाकरण।
- चीजें जो कॉस्मेटिक सर्जरी जैसी आपकी स्वास्थ्य योजना से ढकी नहीं हैं।
- उन चीजों के लिए लागत-साझा करना जिन्हें आवश्यक स्वास्थ्य लाभ नहीं माना जाता है। ये अनिवार्य लाभ अतिरिक्त स्वास्थ्य हैं जो आपकी स्वास्थ्य योजना प्रदान करने की ज़रूरत नहीं है लेकिन चुनते हैं।
- आपके स्वास्थ्य बीमा प्रीमियम।
प्रत्येक स्वास्थ्य योजना लाभ और कवरेज का एक सारांश या सारांश योजना विवरण प्रदान करती है जो बताती है कि आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा क्या है और साथ ही इसके लिए श्रेय प्राप्त नहीं होता है। जब आप खुले नामांकन के दौरान योजनाओं की तुलना कर रहे हों, या जब आप स्वास्थ्य बीमा के लिए खरीदारी कर रहे हों तो इसका ध्यान रखें। आप अपनी स्वास्थ्य योजना भी कॉल कर सकते हैं और पूछ सकते हैं।
स्वास्थ्य बीमा कंपनियों के बारे में अनैतिक कुछ भी नहीं है जब तक वे कानून के भीतर कार्य कर रहे हों और पॉलिसी के नियमों की स्पष्ट व्याख्या प्रदान न करें। यह सुनिश्चित करने के लिए कि आप अपनी स्वास्थ्य योजना के नियमों को पूरी तरह से समझते हैं, बोझ आपके ऊपर है। आपको यह समझने की जरूरत है कि आप प्रत्येक वर्ष के लिए हुक पर कितना हो सकते हैं ताकि आप उचित रूप से बजट कर सकें और सबसे बुरी स्थिति परिदृश्य के लिए आकस्मिक योजना बना सकें।
एएचसीए नियम कैसे बदलेंगे?
अमेरिकन हेल्थ केयर एक्ट (एएचसीए) ने मई की शुरुआत में सदन पारित किया । सीनेट अपना खुद का संस्करण लिख रहा है, लेकिन उनके पास कोई सुनवाई या सार्वजनिक बहस नहीं है, इसलिए हम नहीं जानते कि हाउस संस्करण का कितना हिस्सा रखने की योजना है।
लेकिन बिल का हाउस संस्करण एसीए की आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा को जगह में रखता है। हालांकि, यह राज्यों को छूट मांगने की इजाजत देता है जिसके तहत वे एक आवश्यक स्वास्थ्य लाभ के रूप में क्या परिभाषित कर सकते हैं । और एसीए की आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा केवल आवश्यक स्वास्थ्य लाभों पर लागू होती है। इसलिए यदि एक राज्य को अनुमति देना था, उदाहरण के लिए, स्वास्थ्य बीमाकर्ता व्यक्तिगत बाजार योजनाएं प्रदान करते हैं जो मातृत्व को कवर नहीं करते हैं (आवश्यक स्वास्थ्य लाभों को फिर से परिभाषित करके और सूची में मातृत्व देखभाल सहित), मातृत्व देखभाल की लागत पूरी तरह से बाहर हो जाएगी- नए माता-पिता के लिए जेब, और उनकी बीमा योजना के आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम की ओर गिनती नहीं होगी।
सीनेट उस प्रावधान को रख सकता है या नहीं रख सकता है जो राज्यों को आवश्यक स्वास्थ्य लाभों को फिर से परिभाषित करने की अनुमति देता है, लेकिन यदि वे ऐसा करते हैं, तो यह एसीए की टोपी द्वारा अधिकतम आउट-ऑफ-पॉकेट लागतों पर प्रदान की गई सुरक्षा को कमजोर कर देगा।
सूत्रों का कहना है:
मेडिकेयर और मेडिकेड सेवाओं के लिए केंद्र, वहनीय देखभाल अधिनियम कार्यान्वयन अकसर किये गए सवाल 18 सेट करें।
स्वास्थ्य और मानव सेवा विभाग । > रोगी संरक्षण और वहनीय देखभाल अधिनियम; आवश्यक स्वास्थ्य लाभ, वास्तविक मूल्य, और मान्यता से संबंधित मानक । 25 फरवरी, 2013।
> संघीय रजिस्टर, रोगी > संरक्षण > और वहनीय देखभाल अधिनियम; 2018 के लिए लाभ और भुगतान पैरामीटर्स की एचएचएस सूचना; विशेष नामांकन अवधि और उपभोक्ता संचालित और उन्मुख योजना कार्यक्रम में संशोधन >। 22 दिसंबर, 2016।
संयुक्त राज्य का श्रम विभाग। वहनीय देखभाल अधिनियम कार्यान्वयन भाग XII के बारे में अक्सर पूछे जाने वाले प्रश्न। 20 फरवरी, 2013।
संयुक्त राज्य का श्रम विभाग। वहनीय देखभाल अधिनियम कार्यान्वयन (भाग XVIII) और मानसिक स्वास्थ्य समानता कार्यान्वयन, 9 जनवरी, 2014 के बारे में अक्सर पूछे जाने वाले प्रश्न।