कभी-कभी आप जीतते हैं, और आपकी स्वास्थ्य योजना को आपके सभी दावों का भुगतान करना पड़ता है
जब आप चिकित्सा सेवा का उपयोग करते हैं तो आप एक स्वास्थ्य बीमा दावा से इनकार कर सकते हैं। सौभाग्य से, कई राज्यों में सरकार से सहायता प्राप्त करने सहित दावा अस्वीकार करने के लिए मार्ग उपलब्ध हैं।
यह आमतौर पर आपके इनकार से लड़ने लायक है। कभी-कभी आपका बीमाकर्ता आत्मसमर्पण करने और अपील को संभालने के खर्च से बचने के लिए आपके दावे का भुगतान करेगा।
कभी-कभी आपका विरोध बीमाकर्ता द्वारा की गई गलती को उजागर करेगा और उलट देगा। और अक्सर दोनों के संयोजन का परिणाम कम से कम आंशिक भुगतान होगा।
निवारण
दावे की समस्या को रोकने का सबसे अच्छा तरीका पहली जगह में विवाद से बचना है।
यह आपके हिस्से पर थोड़ा सा काम करेगा: आपको अपनी नीति को पढ़ना चाहिए और समझना चाहिए कि इसमें क्या शामिल है - और इससे पहले कि आप इलाज न करें - कवर न करें। उन प्रक्रियाओं और उपचारों पर विशेष ध्यान दें जिनके लिए आपके बीमाकर्ता से पूर्व अनुमोदन की आवश्यकता होती है। यदि आप पूर्व स्वीकृति प्राप्त करने में विफल रहते हैं, तो आपकी देखभाल शामिल नहीं हो सकती है।
अपनी पॉलिसी के तहत जो कवर किया गया है उसके बारे में अपने डॉक्टर को चेतावनी दें और यह सुनिश्चित करने का प्रयास करें कि उसे पूर्व स्वीकृति की आवश्यकता होने पर पता चल जाए। आपका डॉक्टर कई रोगियों और स्वास्थ्य बीमा कंपनियों से संबंधित है, इसलिए आप उम्मीद नहीं कर सकते कि वह आपकी स्वास्थ्य योजना से परिचित होगी क्योंकि वह आपके चिकित्सा इतिहास के साथ है।
यदि आप पीपीओ या एचएमओ में दाखिला लेते हैं तो सुनिश्चित करें कि आप नेटवर्क प्रदाताओं का उपयोग करने के बारे में अपनी स्वास्थ्य योजना की नीति को समझते हैं।
यदि आप एचएमओ में हैं तो आपको एचएमओ नेटवर्क के बाहर किसी भी स्वास्थ्य से संबंधित सेवाओं के लिए कवर नहीं किया जाएगा जब तक कि आपको किसी प्रकार की प्रक्रिया की आवश्यकता न हो जो नेटवर्क में उपलब्ध न हो। आपको ऐसी सेवाओं के लिए एचएमओ से पूर्व अनुमोदन प्राप्त करने की आवश्यकता होगी। यह आपके पीपीओ के लिए भी लागू होता है, आप अधिकतर नेटवर्क से बाहर जा सकते हैं, लेकिन आपके पास महत्वपूर्ण जेब खर्च होंगे ।
अगर आपकी पॉलिसी में कुछ भी है जो आप समझ में नहीं आता है, तो अपनी स्वास्थ्य योजना की ग्राहक सेवा लाइन पर कॉल करें और स्पष्टीकरण मांगें।
एक बार जब आप दावा दायर करते हैं या आपने उपचार के पूर्व-अनुमोदन के लिए कहा है, तो सभी रिकॉर्ड्स - प्रदाता बिल, अपने बीमाकर्ता और अन्य सभी पत्राचार से लाभ नोटिस के स्पष्टीकरण - एक फ़ोल्डर या पेपर-क्लिप में एक साथ रखें, इसलिए आवश्यकता होने पर आप उन्हें एक नज़र में देख सकते हैं।
अगर आपका दावा अस्वीकार कर दिया गया है
अपनी कागजी कार्रवाई फ़ाइल की समीक्षा करके शुरू करें। फिर अपनी स्वास्थ्य योजना की ग्राहक सेवा लाइन पर कॉल करें। अक्सर, इस स्तर पर गलत अस्वीकार किया जा सकता है। सभी फोन वार्तालापों पर नोट्स लेना सुनिश्चित करें, जिसमें कॉल की तिथि और समय, जिन लोगों से आप बात करते हैं और जिन पर चर्चा की गई थी, उनके नाम शामिल हैं।
औपचारिक अपील
यदि ग्राहक सेवा प्रतिनिधि के साथ बात करना काम नहीं करता है, तो आपको औपचारिक लिखित अपील में बढ़ना पड़ सकता है।
आपकी बीमा पॉलिसी पेपरवर्क की रूपरेखा तैयार करेगी, आपकी स्वास्थ्य योजना के लिए आपको फाइल करने की आवश्यकता है। आप बिलों की प्रतियां, अपने स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता का नाम, पता और फोन नंबर, और आपके चिकित्सक के बयान सहित आपके उपचार के बारे में जानकारी के बारे में बहुत कुछ जानकारी प्रदान करने की उम्मीद कर सकते हैं।
कई स्वास्थ्य योजनाओं में अपील प्रक्रिया में कई कदम हैं। यदि आपकी प्रारंभिक अपील से इनकार किया गया है, तो आपके पास अतिरिक्त अपील उपलब्ध होगी। पूरी अपील प्रक्रिया को आपकी स्वास्थ्य योजना से प्राप्त लाभ पुस्तिका में उल्लिखित किया जाना चाहिए।
स्वतंत्र समीक्षा
कई राज्यों में, आप अपने विवाद की स्वतंत्र समीक्षा करने के लिए अपने राज्य बीमा आयुक्त के कार्यालय से पूछ सकते हैं। यह कदम आमतौर पर आपके स्वास्थ्य योजना की आंतरिक अपील प्रक्रिया के माध्यम से जाने के बाद लिया जाता है।
एक स्वतंत्र समीक्षा के बारे में जानने के लिए, अपनी स्वास्थ्य योजना लाभ पुस्तिका (जिसे कभी-कभी "कवरेज के साक्ष्य" के रूप में भी जाना जाता है) की जांच करें, जिसमें कुछ राज्यों में स्वास्थ्य योजना के सदस्यों को स्वास्थ्य योजना के बाहर अपील विकल्पों के बारे में सूचित करना आवश्यक है।
एक और महत्वपूर्ण संसाधन आपके राज्य का बीमा विभाग या एजेंसी है।
पंचाट
कुछ स्वास्थ्य योजनाएं मध्यस्थता प्रदान करती हैं, जिसमें एक स्वतंत्र तृतीय पक्ष विवाद की समीक्षा करता है और परिणाम की सिफारिश करता है। क्या मध्यस्थ का सत्तारूढ़ बाध्यकारी राज्य और स्वास्थ्य योजना पर निर्भर करता है।
यदि नियोक्ता द्वारा प्रदत्त स्वास्थ्य योजना के तहत मध्यस्थता की पेशकश की जाती है, तो संघीय कानून का कहना है कि आपसे इसका उपयोग करने के लिए शुल्क नहीं लिया जा सकता है।
संगठित और निरंतर रहें
आपके पास जितनी अधिक जानकारी होगी, उतना अधिक संभावना है कि आप अपने दावों को अस्वीकार कर सकते हैं। निम्नलिखित रखने के द्वारा एक पेपर ट्रेल बनाएं:
- आपकी स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी
- आपकी स्वास्थ्य योजना से इनकार पत्रों की प्रतियां
- आप और आपकी स्वास्थ्य योजना के बीच या आपके स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता (जैसे आपका डॉक्टर, अस्पताल, या प्रयोगशाला) और आपकी स्वास्थ्य योजना के बीच किसी भी पत्राचार की प्रतियां
- आपकी स्वास्थ्य योजना के साथ बातचीत के विस्तृत नोट्स
- आपके राज्य बीमा विभाग के साथ पत्राचार की प्रतियां
अगर आपको अपने नियोक्ता के माध्यम से अपना स्वास्थ्य बीमा मिलता है, तो आपको अपनी कंपनी के लाभ प्रबंधक के साथ अपने दावों की स्थिति पर चर्चा करनी चाहिए, जिनके पास आपकी स्वास्थ्य योजना के साथ कुछ लाभ हो सकता है।
अधिक जानकारी
कैसर फैमिली फाउंडेशन प्रत्येक राज्य के लिए बाहरी समीक्षा प्रक्रिया की रूपरेखा प्रदान करता है।
आप अपने राज्य स्वास्थ्य बीमा विभाग से अधिक जानकारी भी प्राप्त कर सकते हैं।
इस लेख को डेन्ड फिशर, बेंड, ओरे में स्थित एक स्वतंत्र लेखक द्वारा सह-लेखक बनाया गया था। लेखन और संपादन के अलावा, उन्होंने एक वित्तीय सलाहकार के रूप में काम किया है और कई राज्यों में बीमा लाइसेंस आयोजित किए हैं।