जब आप एक स्वास्थ्य रखरखाव संगठन में शामिल हों तो क्या अपेक्षा करें
खुले नामांकन के दौरान स्वास्थ्य योजना चुनने के साथ-साथ आपके नामांकन के बाद अपने एचएमओ का उपयोग करते समय एचएमओ क्या है और वे कैसे काम करते हैं, यह समझना महत्वपूर्ण है।
एचएमओ क्या है?
एचएमओ स्वास्थ्य रखरखाव संगठन , एक प्रकार का प्रबंधित देखभाल स्वास्थ्य बीमा है। जैसा कि नाम का तात्पर्य है, एचएमओ के प्राथमिक लक्ष्यों में से एक अपने सदस्यों को स्वस्थ रखना है। आपका एचएमओ इसके बाद इलाज करने की कोशिश करने के बाद बहुत सारे पैसे की तुलना में बीमारी को रोकने से पहले थोड़ी सी राशि खर्च करेगा।
यदि आपके पास पहले से पुरानी स्थिति है, तो आपका एचएमओ आपको उस स्थिति को प्रबंधित करने का प्रयास करेगा जो आपको यथासंभव स्वस्थ रखने के लिए करेगा।
2016 तक, 92 मिलियन से अधिक अमेरिकियों के पास एचएमओ में कवरेज था। इसमें नियोक्ता प्रायोजित और व्यक्तिगत बाजार योजनाओं के साथ-साथ मेडिकेयर एडवांटेज एचएमओ और मेडिकेड प्रबंधित देखभाल एचएमओ में लोग शामिल थे।
यह कैसे काम करता है?
1. आपके पास प्राथमिक देखभाल चिकित्सक होना चाहिए।
आपका प्राथमिक देखभाल चिकित्सक , आमतौर पर एक पारिवारिक व्यवसायी, इंटर्निस्ट या बाल रोग विशेषज्ञ, आपका मुख्य चिकित्सक होगा और आपकी सभी देखभाल का समन्वय करेगा। एचएमओ में आपके प्राथमिक देखभाल चिकित्सक के साथ आपका संबंध बहुत महत्वपूर्ण है। सुनिश्चित करें कि आप उसके साथ सहज महसूस करें या स्विच करें। जब तक वह एचएमओ के नेटवर्क में नहीं है तब तक आपको अपना प्राथमिक देखभाल चिकित्सक चुनने का अधिकार है। यदि आप स्वयं को कोई नहीं चुनते हैं, तो आपका बीमाकर्ता आपको एक असाइन करेगा।
2. आपके प्राथमिक देखभाल चिकित्सक को आपको किसी विशेष उपचार के लिए संदर्भित करना होगा।
आपका प्राथमिक देखभाल चिकित्सक वह व्यक्ति होगा जो निर्णय लेता है कि आपको अन्य प्रकार की देखभाल की आवश्यकता है या नहीं और आपको इसे प्राप्त करने के लिए एक रेफरल बनाना होगा। उदाहरण एक विशेषज्ञ को देख रहे हैं, शारीरिक चिकित्सा प्राप्त कर रहे हैं या व्हीलचेयर जैसे चिकित्सा उपकरण प्राप्त कर रहे हैं। एक रेफरल की आवश्यकता है कि आपके द्वारा प्राप्त किए जा रहे उपचार, परीक्षण और विशेषता देखभाल चिकित्सकीय रूप से आवश्यक हैं।
रेफरल के बिना, आपको उन सेवाओं के लिए अनुमति नहीं है और एचएमओ उनके लिए भुगतान नहीं करेगा।
इस प्रणाली का लाभ यह है कि रोगियों को कम अनावश्यक सेवाएं मिलती हैं। लेकिन दोष यह है कि रोगियों को कई प्रदाताओं (एक प्राथमिक देखभाल चिकित्सक के साथ-साथ विशेषज्ञ) देखना होता है और प्रत्येक यात्रा के लिए प्रतियां या अन्य लागत-साझाकरण का भुगतान करना पड़ता है।
3. आपको इन-नेटवर्क प्रदाताओं का उपयोग करना होगा।
प्रत्येक एचएमओ में स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं की एक सूची है जो इसके प्रदाता नेटवर्क में हैं। उन प्रदाताओं में डॉक्टरों, विशेषज्ञों, फार्मेसियों, अस्पतालों, प्रयोगशालाओं, एक्स-रे सुविधाओं और भाषण चिकित्सक सहित स्वास्थ्य देखभाल सेवा की एक विस्तृत श्रृंखला शामिल है। यदि आप नेटवर्क से बाहर निकलते हैं , तो एचएमओ इसके लिए भुगतान नहीं करेगा; आप पूरे बिल का भुगतान खुद फंस जाएगा।
जब आपके पास एचएमओ होता है तो आकस्मिक रूप से नेटवर्क की देखभाल करना बहुत महंगा गलती हो सकती है। आउट-ऑफ-नेटवर्क फ़ार्मेसी में एक पर्चे भरें या गलत प्रयोगशाला द्वारा किए गए अपने रक्त परीक्षण प्राप्त करें और आप सैकड़ों या हजारों डॉलर के लिए बिल के साथ फंस सकते हैं।
यह जानना आपकी ज़िम्मेदारी है कि कौन से प्रदाता आपके एचएमओ के साथ नेटवर्क में हैं। यह कैसर पर्मेंटे जैसे एचएमओ के साथ बहुत जटिल नहीं है, जहां नेटवर्क प्रदाता सभी एक ही इमारत में हैं और कैसर रोगियों के अलावा कोई भी नहीं देखते हैं।
लेकिन, अगर आपके पास यूनाइटेड हेल्थकेयर, एटना या वेलपॉइंट जैसे बीमाकर्ता के साथ एचएमओ है, तो इसके इन-नेटवर्क प्रदाता हमेशा एक ही स्थान पर नहीं होंगे और अक्सर ऐसे रोगियों को देखेंगे जो एचएमओ सदस्य नहीं हैं। आप यह नहीं मान सकते हैं, सिर्फ इसलिए कि एक प्रयोगशाला आपके डॉक्टर के कार्यालय से हॉल नीचे है, वह प्रयोगशाला आपके एचएमओ के साथ नेटवर्क में है। आपको जांचना है।
नेटवर्क में रहने की आवश्यकता के तीन अपवाद हैं:
- सही आपात स्थिति
- एचएमओ में आपकी आवश्यक विशेष सेवा के लिए इन-नेटवर्क प्रदाता नहीं है। यह दुर्लभ है। लेकिन, यदि यह आपके साथ होता है, तो एचएमओ के साथ आउट-ऑफ-नेटवर्क विशेषता देखभाल को पूर्व-व्यवस्था करें- लूप में अपना एचएमओ रखें।
- जब आप एचएमओ सदस्य बन जाते हैं तो आप विशेष उपचार के जटिल पाठ्यक्रम के बीच में हैं, और आपका विशेषज्ञ एचएमओ का हिस्सा नहीं है। अधिकांश एचएमओ निर्णय लेते हैं कि क्या आप अपने वर्तमान चिकित्सक के साथ केस-दर-मामले आधार पर इलाज का कोर्स पूरा कर सकते हैं या नहीं।
4. एचएमओ में आपकी लागत-साझा करने की आवश्यकताएं आमतौर पर कम होती हैं।
कटऑक्टिबल्स , कॉपेमेंट्स और सिक्काश्योरेंस जैसे लागत-साझाकरण को न्यूनतम एचएमओ के साथ रखा जाता है। कुछ नियोक्ता प्रायोजित एचएमओ को किसी भी कटौती योग्य (या न्यूनतम कटौती योग्य) की आवश्यकता नहीं होती है और केवल कुछ सेवाओं के लिए एक छोटी प्रतिपूर्ति की आवश्यकता होती है। उनके कम लागत-साझाकरण और कम प्रीमियम के कारण , एचएमओ को सबसे किफायती स्वास्थ्य बीमा विकल्पों में से एक माना जाता है।
हालांकि, व्यक्तिगत स्वास्थ्य बीमा बाजार में, जहां अमेरिका की लगभग 7 प्रतिशत आबादी ने 2016 में अपना कवरेज प्राप्त किया, एचएमओ में बहुत अधिक कटौती और आउट-ऑफ-पॉकेट लागत होती है। कुछ राज्यों में, व्यक्तिगत बाजार में उपलब्ध एकमात्र योजनाएं एचएमओ हैं, कटौती के साथ जो कई हज़ार डॉलर तक पहुंचती है। अधिकांश राज्यों में, नियोक्ता-प्रायोजित बाजार बनाम, नेटवर्क प्रकार ( एचएमओ, पीपीओ, ईपीओ, या पीओएस ) के संदर्भ में व्यक्तिगत बाजार में कम विकल्प उपलब्ध होता है, जहां नेटवर्क डिज़ाइन विकल्प अधिक मजबूत रहता है।
एचएमओ बनाम अन्य स्वास्थ्य बीमा प्रकार
सभी प्रकार के प्रबंधित देखभाल स्वास्थ्य बीमा (जिसमें यूएस में लगभग सभी निजी कवरेज शामिल हैं) में कुछ चीजें आम हैं। उदाहरण के लिए, कोई भी प्रबंधित देखभाल स्वास्थ्य योजना देखभाल के लिए भुगतान नहीं करेगी जो चिकित्सकीय रूप से आवश्यक नहीं है, और सभी प्रबंधित देखभाल योजनाओं में यह पता लगाने में सहायता करने के लिए तंत्र हैं कि चिकित्सकीय रूप से कौन सी देखभाल आवश्यक है, और क्या देखभाल नहीं है।
पीपीओ, ईपीओ, और पीओएस योजनाओं जैसी प्रबंधित देखभाल योजनाएं एचएमओ से कई तरीकों से भिन्न होती हैं। कुछ नेटवर्क की देखभाल के लिए भुगतान करेंगे, और कुछ नहीं करेंगे (अगर उन्हें वास्तव में आपातकालीन स्थिति है तो उन्हें सभी को करना होगा)। कुछ में कम लागत-साझा करने की आवश्यकता होती है जबकि अन्यों में भारी कटौती होती है और महत्वपूर्ण सिक्कों की आवश्यकता होती है। कुछ को प्राथमिक देखभाल चिकित्सक की आवश्यकता होती है, लेकिन अन्य नहीं करते हैं।
आप एचएमओ, पीपीओ, ईपीओ और पीओएस में स्वास्थ्य योजना के प्रकारों के बीच मतभेदों के बारे में और जान सकते हैं- क्या अंतर है और कौन सा सर्वश्रेष्ठ है?
> स्रोत:
> कैसर परिवार फाउंडेशन। कुल जनसंख्या का स्वास्थ्य बीमा कवरेज। 2016।
> के एसर परिवार फाउंडेशन। कुल एचएमओ नामांकन। जनवरी 2016।