बीमा कंपनियां स्वास्थ्य देखभाल लागत को जांच में रखने के लिए पूर्व प्राधिकरण का उपयोग करती हैं
पहले प्राधिकरण एक आवश्यकता है कि आपके चिकित्सक आपके लिए एक विशेष दवा निर्धारित करने या एक विशेष ऑपरेशन करने से पहले अपने स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता से अनुमोदन प्राप्त कर लेता है। इस पूर्व अनुमोदन के बिना, आपका स्वास्थ्य बीमा प्रदाता आपकी दवा या संचालन के लिए कवरेज प्रदान नहीं कर सकता है, या आपको जेब से बाहर की लागत के कुछ या सभी को कवर करने के लिए छोड़ सकता है।
स्वास्थ्य बीमा कंपनियों को पहले प्राधिकरण की आवश्यकता क्यों है?
ऐसे कई कारण हैं जिनसे स्वास्थ्य बीमा प्रदाता को पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकता होती है। आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी स्वास्थ्य देखभाल लागत को जांच में रखने के तरीके के रूप में पूर्व प्राधिकरण आवश्यकता का उपयोग करती है। यह सुनिश्चित करना चाहता है कि:
- आप जिस सेवा या दवा का अनुरोध कर रहे हैं वह वास्तव में चिकित्सकीय रूप से आवश्यक है ।
- सेवा या दवा उस चिकित्सा समस्या के लिए अद्यतित सिफारिशों का पालन करती है, जिसके साथ आप काम कर रहे हैं।
- दवा आपकी हालत के लिए उपलब्ध सबसे किफायती उपचार विकल्प है। उदाहरण के लिए, ड्रग सी (सस्ता) और ड्रग ई (महंगा) दोनों आपकी हालत का इलाज करते हैं। यदि आपका डॉक्टर ड्रग ई निर्धारित करता है, तो आपकी स्वास्थ्य योजना जानना चाहती है कि क्यों ड्रग सी भी काम नहीं करेगा। यदि आप दिखा सकते हैं कि ड्रग ई एक बेहतर विकल्प है, तो यह पूर्व-अधिकृत हो सकता है। यदि कोई चिकित्सकीय कारण नहीं है कि क्यों ड्रग ई को सस्ता ड्रग सी पर चुना गया था, तो आपकी स्वास्थ्य योजना ड्रग ई को अधिकृत करने से इंकार कर सकती है।
- सेवा को डुप्लिकेट नहीं किया जा रहा है। यह एक चिंता है जब आपकी देखभाल में कई विशेषज्ञ शामिल होते हैं। उदाहरण के लिए, आपका फेफड़ों का डॉक्टर छाती सीटी स्कैन का आदेश दे सकता है, यह महसूस नहीं कर रहा है कि, केवल दो हफ्ते पहले, आपके कैंसर डॉक्टर द्वारा छाती सीटी सीटी थी। इस मामले में, आपका बीमाकर्ता दूसरे स्कैन को पूर्व-अधिकृत नहीं करेगा जब तक कि यह सुनिश्चित न हो कि आपके फेफड़े के डॉक्टर ने स्कैन को दो हफ्ते पहले देखा था और मानना है कि अतिरिक्त स्कैन आवश्यक है।
- एक चल रही या आवर्ती सेवा वास्तव में आपकी मदद कर रही है। उदाहरण के लिए, यदि आप तीन महीने के लिए शारीरिक चिकित्सा कर रहे हैं और आप तीन महीने के लिए प्राधिकरण का अनुरोध कर रहे हैं, तो शारीरिक उपचार वास्तव में मदद कर रहा है? यदि आप धीमी, मापनीय प्रगति कर रहे हैं, तो अतिरिक्त तीन महीने पूर्व-अधिकृत हो सकते हैं। यदि आप कोई प्रगति नहीं कर रहे हैं, या यदि पीटी वास्तव में आपको और भी बुरा महसूस कर रहा है, तो आपकी स्वास्थ्य योजना किसी और पीटी सत्र को अधिकृत नहीं कर सकती है जब तक कि यह आपके चिकित्सक से बेहतर न समझ सके कि वह क्यों समझता है कि वह एक और तीन महीने क्यों सोचता है पीटी आपकी मदद करेगा।
असल में, पूर्व-प्राधिकरण आवश्यकता स्वास्थ्य देखभाल को राशन करने का एक तरीका है। आपकी स्वास्थ्य योजना महंगा दवाओं और सेवाओं के लिए भुगतान की पहुंच को राशन कर रही है, यह सुनिश्चित करना कि केवल वे लोग जो इन दवाओं या सेवाओं को प्राप्त करते हैं वे लोग हैं जिनके लिए दवा या सेवा उपयुक्त है।
एसीए (ओबामाकेयर) और पूर्व प्राधिकरण
किफायती देखभाल अधिनियम, 2010 में कानून में हस्ताक्षर किए गए (और ट्रम्प प्रशासन के तहत निरसन और प्रतिस्थापन का सामना करना पड़ता है ) ज्यादातर बीमाकर्ताओं को लागत को नियंत्रित करने के तरीके के रूप में पूर्व प्राधिकरण का उपयोग जारी रखने और यह सुनिश्चित करने के लिए कि रोगियों को प्रभावी उपचार मिल रहा है।
लेकिन यह गैर- दादा स्वास्थ्य योजनाओं को ओबी-जीवाईएन देखने के लिए पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकता से प्रतिबंधित करता है और रोगियों को अपना प्राथमिक देखभाल चिकित्सक (बाल रोग विशेषज्ञ या ओबी-जीवाईएन सहित) चुनने की अनुमति देता है।
यह स्वास्थ्य योजनाओं को किसी भी प्रकार के नेटवर्क अस्पताल में आपातकालीन देखभाल के लिए पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकता से प्रतिबंधित करता है।
लुईस नॉरिस द्वारा अपडेट किया गया।
> स्रोत:
> मेडिकेयर और मेडिकेड सेवाओं के लिए केंद्र। उपभोक्ता सूचना और बीमा पर्यवेक्षण केंद्र। सस्ती देखभाल अधिनियम के नए रोगी विधेयक अधिकार।