सीएमएस के अनुसार, प्रत्येक वर्ष भुगतान के लिए 5 अरब से अधिक चिकित्सा दावों को जमा किया जाता है। मानकीकृत कोडिंग यह सुनिश्चित करने के लिए महत्वपूर्ण है कि इन दावों को लगातार तरीके से संसाधित किया जाए। बीमा कंपनियां, तीसरे पक्ष के भुगतानकर्ता, और संघीय और राज्य के नियमों ने बाह्य रोगी सेवाओं के लिए सटीक कोडिंग के महत्व के बारे में बढ़ती चिंता व्यक्त की है।
जब प्रदाता बिलिंग आउट पेशेंट प्रक्रियाओं के लिए जरूरी कोडिंग आवश्यकताओं का अनुपालन करने में असफल होते हैं, तो अनुचित बिलिंग के लिए अवसर बढ़ जाता है।
मेडिकेयर एक पीपीएस (संभावित भुगतान प्रणाली) और शुल्क कार्यक्रम का उपयोग करता है जो एक निश्चित राशि पर आधारित प्रतिपूर्ति विधि का उपयोग करते हैं। प्रदान की गई सेवाओं के आधार पर व्यक्तिगत पीपीएस और शुल्क कार्यक्रम हैं।
संभावित भुगतान प्रणाली
- तीव्र रोगी अस्पतालों
- गृह स्वास्थ्य एजेंसियां
- धर्मशाला
- अस्पताल आउट पेशेंट
- रोगी मनोवैज्ञानिक सुविधाएं
- रोगी पुनर्वास सुविधाएं
- दीर्घकालिक देखभाल अस्पतालों
- कुशल नर्सिंग सुविधाएं
शुल्क अनुसूची
- चिकित्सकों
- एम्बुलेंस सेवाएं
- नैदानिक प्रयोगशाला सेवाएं
- टिकाऊ चिकित्सा उपकरण, प्रोस्थेटिक्स, ऑर्थोटिक्स, और आपूर्ति
पीपीएस और शुल्क अनुसूची के तहत, प्रत्येक प्रदाता को रिपोर्ट किए गए प्रक्रिया कोड के आधार पर पूर्व निर्धारित राशि का भुगतान किया जाता है। गलत कोडिंग के परिणामस्वरूप कोडिंग आवश्यकताओं का अनुपालन करने में विफलता हो सकती है।
गलत आउट पेशेंट प्रक्रिया कोडिंग से जुड़े दस क्षेत्र हैं।
- सेवा की गलत इकाइयों की रिपोर्ट करना
- अवलोकन सेवाओं के लिए अनुचित बिलिंग
- पुराने चार्जमेस्टर विवरणों के कारण गलत शुल्क की रिपोर्ट करना
- मेडिकेयर और मेडिकेड के लिए एनआईसीसीआई (राष्ट्रीय सही कोडिंग पहल) दिशानिर्देशों का पालन करने के लिए डुप्लिकेट शुल्क या विफलता जमा करना
- प्रक्रिया कोड संशोधक की अनुचित रिपोर्टिंग
- अनुचित ई / एम (मूल्यांकन और प्रबंधन) कोड चयन
- आउट पेशेंट दावे पर "केवल रोगी" प्रक्रिया की रिपोर्ट करना
- चिकित्सकीय अनावश्यक सेवाओं के दावों को जमा करना
- एकाधिक प्रक्रिया छूट नियमों का पालन करने में विफलता
- आवश्यक चिकित्सक पर्यवेक्षक के बिना एक इंटर्न, निवासी या किसी अन्य पेशेवर द्वारा गैर-अस्वीकृत स्थिति के साथ प्रदान की जाने वाली सेवाएं
कोडिंग त्रुटियों को कई कारकों के लिए जिम्मेदार ठहराया जा सकता है।
- समय दबाव और / या संयम
- distractions
- कोडिंग अनुभव की कमी
- मानव त्रुटि
- संचार की कमी
- पुरानी मरीज मुठभेड़ रूपों
ये कारक अनजान होते हैं लेकिन जब कोडिंग त्रुटियां लगातार आधार पर होती हैं, तो प्रदाताओं को अपमानजनक बिलिंग प्रथाओं के लिए गलत दावा अधिनियम के उल्लंघन में माना जा सकता है। धोखाधड़ी कभी-कभी दुर्व्यवहार से उलझन में होती है। दुरुपयोग उन वस्तुओं या सेवाओं के लिए अनजाने बिलिंग है जो प्रदान नहीं किए गए हैं। धोखाधड़ी या दुर्व्यवहार के रूप में पहचाने जाने वाले चार आम क्षेत्र हैं:
- मेडिकल उपकरण के लिए बिलिंग कभी प्रदान नहीं किया गया
मेडिकेयर धोखाधड़ी का सबसे आम क्षेत्र टिकाऊ चिकित्सा उपकरण (डीएमई) के लिए बिलिंग है। डीएमई किसी रोगी की चिकित्सा या शारीरिक स्थिति के लिए आवश्यक किसी भी चिकित्सा उपकरण को संदर्भित करता है। इसमें व्हीलचेयर, अस्पताल बिस्तर और उस प्रकृति के अन्य उपकरण शामिल हैं। प्रदाता उन उपकरणों के लिए मेडिकेयर बिल करेगा जो रोगी को कभी नहीं मिला था। गतिशीलता स्कूटर मेडिकेयर धोखाधड़ी योजनाओं के लिए विशेष रूप से लोकप्रिय हैं।
- सेवाओं के लिए बिलिंग कभी प्रदर्शन नहीं किया
इस उदाहरण में, परीक्षण, उपचार या प्रक्रियाओं के लिए प्रदाता बिल कभी नहीं किए जाते हैं। इसे एक रोगी को वास्तव में प्राप्त परीक्षणों की सूची में जोड़ा जा सकता है और कभी भी ध्यान नहीं दिया जा सकता है। एक प्रदाता अनावश्यक परीक्षण या सेवाओं को जोड़ने के लिए निदान कोड को गलत साबित कर सकता है।
- अपकोडिंग शुल्क
अधिक शुल्क लेने या उच्च प्रतिपूर्ति दर प्राप्त करने के लिए किए गए सेवा या प्रक्रिया के स्तर को गलत तरीके से प्रस्तुत करना अपकोडिंग माना जाता है। अपकोडिंग तब भी होती है जब एक सेवा निष्पादित मेडिकेयर द्वारा कवर नहीं होती है लेकिन प्रदाता अपनी जगह पर एक कवर सेवा प्रदान करता है।
- अनबंडलिंग शुल्क
कुछ सेवाओं को सभी समावेशी माना जाता है। अनबंडलिंग प्रक्रियाओं के लिए अलग-अलग बिलिंग है जो आम तौर पर एकल शुल्क के रूप में बिल किया जाता है। उदाहरण के लिए, 1 द्विपक्षीय स्क्रीनिंग मैमोग्राम के लिए बिलिंग के बजाय दो एकपक्षीय स्क्रीनिंग मैमोग्राम के लिए एक प्रदाता बिल।
कोडिंग दावे सटीक रूप से बीमाकर्ता को रोगी के लक्षण, बीमारी या चोट और चिकित्सक द्वारा किए गए उपचार की विधि को जानने दें। कोडिंग गलतियां तब होती हैं जब दावे पर गलत निदान या प्रक्रिया कोड के साथ बीमा कंपनी को दावा जमा किया जाता है। गलत कोडिंग से कई नकारात्मक परिणाम हो सकते हैं। यह जरूरी है कि चिकित्सा कार्यालय एक अनुपालन प्रणाली विकसित करता है जो चिकित्सा कोडिंग आवश्यकताओं के उल्लंघन को रोक सकता है।