आप क्या जानना चाहते है
एक दवा फार्मूली सामान्य स्वास्थ्य और ब्रांड नाम दोनों, दवाइयों की एक सूची है, जिसे आपकी स्वास्थ्य योजना द्वारा प्राथमिकता दी जाती है। आपकी स्वास्थ्य योजना केवल उन्हीं दवाओं के लिए भुगतान कर सकती है जो इस "पसंदीदा" सूची में हैं। इसके अतिरिक्त, स्वास्थ्य योजना केवल उन दवाइयों के लिए भुगतान करेगी जिन्हें अमेरिकी खाद्य एवं औषधि प्रशासन (एफडीए) द्वारा बिक्री के लिए अनुमोदित किया गया है।
आपकी स्वास्थ्य योजना के सूत्र का उद्देश्य आपको कम से कम महंगी दवाओं पर ले जाना है जो आपकी स्वास्थ्य स्थिति के इलाज के लिए पर्याप्त प्रभावी हैं।
यदि आप और आपका डॉक्टर ऐसी दवा चुनते हैं जो आपकी स्वास्थ्य योजना के सूत्र पर शामिल नहीं है तो आप अधिक भुगतान करेंगे।
स्वास्थ्य योजना अक्सर चिकित्सकों से जब भी संभव हो तो सूत्रों में शामिल दवाओं को निर्धारित करने के लिए कहती है। कई स्वास्थ्य योजनाएं समीक्षा करती हैं कि कोई डॉक्टर स्वास्थ्य योजना फॉर्मूली का उपयोग कर रहा है या नहीं। यदि नहीं, तो स्वास्थ्य योजना डॉक्टर के साथ संवाद कर सकती है और उसे फॉर्मूले पर दवाओं का उपयोग करने के लिए प्रोत्साहित कर सकती है।
एक डॉ माइक टिप: यदि आप अपनी योजना के दवा लाभों को नहीं समझते हैं, तो आपको आश्चर्य होगा कि आपको अपने नुस्खे के लिए पूरी खुदरा लागत का भुगतान करना होगा।
फॉर्मूलेरी पर ड्रग्स कौन चुनता है?
अधिकांश स्वास्थ्य योजनाओं में, फ़ार्मास्यूटिकल फार्मासिस्ट और विभिन्न चिकित्सा विशेषताओं से चिकित्सकों से बना चिकित्सीय समिति द्वारा तैयार किया जाता है।
समिति नई और मौजूदा दवाओं की समीक्षा करती है और सुरक्षा के आधार पर स्वास्थ्य योजना के सूत्र में शामिल होने वाली दवाओं का चयन करती है और वे कितनी अच्छी तरह से काम करते हैं।
समिति तब प्रत्येक चिकित्सीय वर्ग में सबसे अधिक लागत प्रभावी दवाओं का चयन करती है। एक उपचारात्मक वर्ग दवाओं का एक समूह है जो एक विशिष्ट स्वास्थ्य स्थिति का इलाज करता है या यह एक निश्चित तरीके से काम करता है। उदाहरण के लिए, संक्रमण के इलाज के लिए एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग किया जाता है।
किफायती देखभाल अधिनियम द्वारा लाए गए सुधारों के तहत, व्यक्तिगत और छोटी समूह योजनाओं में प्रत्येक अमेरिकी फार्माकोपिया (यूएसपी) श्रेणी और वर्ग से कम से कम एक दवा शामिल होनी चाहिए, या प्रत्येक यूएसपी श्रेणी और कक्षा में राज्य की बेंचमार्क योजना के रूप में समान संख्या में दवाएं शामिल होनी चाहिए, जो भी अधिक हो।
आम तौर पर, सूत्र वार्षिक रूप से अद्यतन किया जाता है, हालांकि यह पूरे वर्ष में परिवर्तन के अधीन है। कुछ बदलाव नई दवाओं की उपलब्धता पर निर्भर करते हैं, और अन्य तब होते हैं जब एफडीए एक दवा को असुरक्षित मानता है।
सह-भुगतान क्या है?
सह-भुगतान एक नुस्खे की लागत का आपका हिस्सा है , जब इसे फ्लैट-डॉलर राशि के रूप में नामित किया जाता है। उदाहरण के लिए, यदि आपकी योजना $ 20 की चुकौती के साथ $ 20 की चुकौती और टायर 2 दवाओं के साथ टायर 1 दवाओं को शामिल करती है, तो वे रकम भरने पर आप भुगतान करेंगे, और शेष लागत आपकी स्वास्थ्य योजना द्वारा भुगतान की जाती है।
सिक्के क्या है?
यदि आपकी स्वास्थ्य योजना पर्चे कवरेज (टियर 4 और उससे ऊपर की दवाओं के लिए बहुत आम है) के लिए सिक्कों का उपयोग करती है, तो इसका मतलब है कि आप एक सेट कोपे राशि की बजाय दवा की लागत का प्रतिशत का भुगतान करेंगे। इसलिए यदि एक टायर 4 दवा की कीमत $ 1,000 है और आपकी योजना में टियर 4 के लिए 30 प्रतिशत सिक्का है, तो इसका मतलब है कि जब आप पर्चे भरते हैं तो आप $ 300 के लिए ज़िम्मेदार होंगे।
कुछ स्थितियों के लिए - एमएस की तरह, उदाहरण के लिए - सभी उपलब्ध दवाओं को विशेष दवाएं माना जाता है, जिसका अर्थ है कि वे आम तौर पर टायर 4 या उससे ऊपर के होते हैं, और सिक्का अक्सर लागू होता है। परिणाम बीमित व्यक्ति के लिए बहुत अधिक लागत-साझाकरण हो सकता है, लेकिन एसीए द्वारा लगाए गए कुल आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा के परिणामस्वरूप स्वास्थ्य योजना अंततः लागत का 100 प्रतिशत उठा रही है, जब सदस्य अपनी लागत-साझा सीमा को पूरा कर लेता है साल के लिए।
एक सूत्र टियर क्या है?
एक सूत्र पर दवाओं को आमतौर पर स्तरों में वर्गीकृत किया जाता है, और आपका सह-भुगतान या सिक्काशक्ति उस स्तर से निर्धारित होती है जिस पर आपकी दवा चल रही है। एक ठेठ दवा फार्मूले में चार या पांच स्तर शामिल हैं। निम्नतम स्तर में सबसे कम लागत-साझाकरण होगा , जबकि उच्चतम स्तर पर दवाओं का उच्चतम लागत-साझाकरण होगा।
टायर 1 में सबसे कम सह-भुगतान होता है और आमतौर पर सामान्य दवाएं शामिल होती हैं ।
टायर 2 में स्तरीय 1 की तुलना में अधिक सह-भुगतान है और इसमें गैर-पसंदीदा जेनेरिक और / या पसंदीदा ब्रांड नाम दवाएं शामिल हो सकती हैं।
टियर 3 में एक उच्च सह-भुगतान है और इसमें पसंदीदा या गैर-पसंदीदा ब्रांड नाम दवाएं शामिल हो सकती हैं।
टायर 4 और 5 योजना के आधार पर, आपकी उच्चतम लागत वाली दवाएं आमतौर पर टायर 4 या 5 में होंगी। आपकी स्वास्थ्य योजना शीर्ष स्तर में दवा ले सकती है क्योंकि यह नई है और अभी तक सुरक्षित या प्रभावी साबित नहीं हुई है। या, दवा शीर्ष स्तर में हो सकती है क्योंकि सूत्र के निम्न स्तर पर एक समान दवा है जो आपको कम लागत पर समान लाभ प्रदान कर सकती है। विशेषता दवाओं को उच्चतम स्तर में शामिल किया गया है। शीर्ष स्तर में दवाएं आम तौर पर एक कोपे की बजाय सिक्का के साथ कवर की जाती हैं, इसलिए इस स्तर पर आपकी आउट-ऑफ-पॉकेट लागत काफी अधिक हो सकती है।
इनमें से कुछ दवाओं के लिए, आपकी स्वास्थ्य योजना ने कम कीमत प्राप्त करने के लिए एक दवा कंपनी के साथ बातचीत की हो सकती है। बदले में, आपकी स्वास्थ्य योजना दवा को "पसंदीदा दवा" के रूप में नामित करती है और इसलिए इसे निम्न स्तर में उपलब्ध कराती है, जिसके परिणामस्वरूप आपके लिए कम लागत-साझाकरण होता है।
आपकी स्वास्थ्य योजना आपको उन दवाओं की सूची भी प्रदान कर सकती है जो कवर नहीं हैं और जिनके लिए आपको पूर्ण खुदरा मूल्य का भुगतान करना होगा। इस सूची में प्रयोगात्मक दवाएं, ओवर-द-काउंटर दवाएं, तथाकथित जीवनशैली दवाएं शामिल हो सकती हैं, जैसे कि सीधा होने वाली अक्षमता या वजन घटाने का इलाज करने के लिए उपयोग किया जाता है।
क्या फॉर्मूलेरीज़ में कोई प्रतिबंध है?
अधिकांश स्वास्थ्य योजना सूत्रों में कुछ दवाओं को सीमित या प्रतिबंधित करने की प्रक्रिया होती है। यह आपके चिकित्सक को कुछ दवाओं का उचित उपयोग करने के साथ-साथ दवाओं के उपयोग को रोकने से पैसे बचाने के लिए प्रोत्साहित करने के लिए किया जाता है। कुछ आम प्रतिबंधों में शामिल हैं:
पहले प्राधिकरण : एक प्रक्रिया जिसके द्वारा आपके डॉक्टर को आपके स्वास्थ्य योजना से अनुमोदन प्राप्त करना होगा ताकि आप फॉर्मूले पर दवा के लिए कवरेज प्राप्त कर सकें। अक्सर, ये ऐसी दवाएं हैं जिनके पास सुरक्षा समस्या हो सकती है, अनुचित उपयोग के लिए उच्च क्षमता हो सकती है, या सूत्र पर कम कीमत वाले विकल्प हो सकते हैं।
क्वालिटी केयर डोसिंग: एक प्रक्रिया जिसमें आपकी स्वास्थ्य योजना निर्धारित करने से पहले चिकित्सकीय दवाओं की जांच करती है, यह सुनिश्चित करने के लिए कि मात्रा और खुराक एफडीए की सिफारिशों के अनुरूप है
स्टेप थेरेपी : एक ऐसी प्रक्रिया जिसमें आपकी स्वास्थ्य योजना के लिए आपको उस शर्त के लिए दूसरी दवा का उपयोग करने से पहले अपनी स्वास्थ्य स्थिति का इलाज करने के लिए पहले एक निश्चित दवा का प्रयास करने की आवश्यकता होती है। आमतौर पर, पहली दवा कम महंगी होती है।
क्या इन नियमों के लिए अपवाद हैं?
कई स्थितियों के लिए अपवाद बनाने के लिए आपकी स्वास्थ्य योजना खुली हो सकती है:
- आप उस दवा को कवर करने की योजना पूछते हैं जो सूत्र पर नहीं है।
- आप अपनी दवाओं पर कवरेज प्रतिबंध या सीमाओं को छोड़ने की योजना से पूछते हैं।
- आप एक अधिक किफायती सह-भुगतान के साथ दवा प्रदान करने की योजना से पूछते हैं।
आम तौर पर, आपकी स्वास्थ्य योजना इन अपवादों पर विचार करेगी यदि आपकी दवा के कवरेज की कमी से आपको कम प्रभावी दवा का उपयोग करना पड़ेगा या आपको हानिकारक चिकित्सा कार्यक्रम का कारण बन जाएगा।
यदि अपवाद के लिए आपका अनुरोध बंद कर दिया गया है, तो आपको उस निर्णय को अपील करने का अधिकार है। सभी स्वास्थ्य योजनाओं में अपील प्रक्रिया होती है, जिसमें निष्पक्ष लोग शामिल हो सकते हैं जो योजना द्वारा नियोजित नहीं होते हैं। इसके अलावा, अगर आपकी अपील से इनकार किया गया है तो भी आप अपने चिकित्सक को दवा लिखने का विकल्प चुन सकते हैं, लेकिन आप दवा के पूर्ण प्रभार के लिए जिम्मेदार होंगे।
डॉ माइक से कुछ सलाह
अपने स्वास्थ्य योजना के सूत्र को जानें
सभी स्वास्थ्य योजनाओं में अलग-अलग सूत्र हैं, और आपके लिए अपनी योजना के सूत्र को समझना महत्वपूर्ण है। जब आप नामांकित होते हैं, तो आपको एक पुस्तिका प्राप्त करनी चाहिए जो सूत्र का वर्णन करती है और सभी अनुमोदित दवाओं को सूचीबद्ध करती है, साथ ही साथ स्तरीय सह-भुगतान और / या सिक्का के स्पष्टीकरण के साथ। आप ऑनलाइन अपनी योजना के फॉर्मूलेरी तक पहुंच सकते हैं। यदि आपको कोई फॉर्मूलेरी नहीं मिली है, तो अनुरोध करने के लिए अपने ड्रग कार्ड पर ग्राहक सेवा नंबर पर कॉल करें।
अपने डॉक्टर से बात करो
यदि आपको पर्चे की ज़रूरत है, तो अपने हेल्थकेयर प्रदाता से जेनेरिक दवा या पसंदीदा ब्रांड नाम दवा निर्धारित करने के बारे में बात करें, यदि यह आपके हीथ की स्थिति के लिए उचित है।
बुद्धिमानी से अपनी स्वास्थ्य योजना चुनें
यदि आपके पास स्वास्थ्य योजनाओं का विकल्प है और पुरानी बीमारी के लिए दवाओं की आवश्यकता है, तो आपको विभिन्न सूत्रों को देखना चाहिए और अपनी दवाओं को शामिल करने वाली योजना चुनना चाहिए।
लुईस नॉरिस द्वारा अपडेट किया गया।
> स्रोत:
> उपभोक्ता सूचना और बीमा पर्यवेक्षण केंद्र, आवश्यक स्वास्थ्य लाभ (ईएचबी) बेंचमार्क योजनाओं पर जानकारी,
> मेडिकेयर और मेडिकेड सेवाओं के लिए केंद्र, 2016 के लिए लाभ और भुगतान पैरामीटर की अंतिम सूचना