उपयोग की समीक्षा कैसे काम करती है

उपयोग समीक्षा यह सुनिश्चित करने की प्रक्रिया है कि स्वास्थ्य देखभाल सेवाओं का उचित उपयोग किया जा रहा है। उपयोग समीक्षा का लक्ष्य यह सुनिश्चित करना है कि रोगियों को उनकी देखभाल की आवश्यकता हो, यह उचित स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता द्वारा प्रदान की गई सिद्ध विधियों के माध्यम से प्रशासित है, और उचित सेटिंग में वितरित किया गया है। इसके परिणामस्वरूप उच्च गुणवत्ता वाली देखभाल आर्थिक रूप से यथासंभव प्रशासित होनी चाहिए।

उपयोग की समीक्षा कौन करता है?

यूआर स्वास्थ्य बीमा कंपनियों द्वारा किया जाता है, लेकिन अस्पतालों, गृह स्वास्थ्य कंपनियों और असंख्य अन्य प्रकार के स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं द्वारा भी किया जाता है। यह देखभाल के दौरान किया जा सकता है, समवर्ती यूआर के रूप में जाना जाता है, या देखभाल पूरा होने के बाद, पूर्ववर्ती यूआर के रूप में जाना जाता है।

यूआर अक्सर नर्सों द्वारा किया जाता है, लेकिन हमेशा नहीं होता है। आम तौर पर नर्सों में प्रोटोकॉल होते हैं जो परिभाषित करते हैं कि उच्च गुणवत्ता की देखभाल क्या है और किसके द्वारा और किस सेटिंग में इसे प्रशासित किया जाना चाहिए। अस्पतालों और गृह स्वास्थ्य कंपनियों में यूआर नर्स स्वास्थ्य बीमा कंपनियों, साथ ही साथ गुणवत्ता सुधार टीम, सामाजिक कार्य दल, निर्वहन योजना टीम और रोगी की देखभाल करने वाले नैदानिक ​​कर्मचारियों के साथ उनके यूआर नर्स समकक्षों के साथ मिलकर काम करते हैं।

कभी-कभी, अस्पताल यूआर नर्स भी निर्वहन योजनाकार है। जब यूआर और निर्वहन योजना को एक नौकरी में जोड़ा जाता है, तो इसे केस प्रबंधन के रूप में जाना जाता है।

उपयोग समीक्षा का एक उदाहरण

कार दुर्घटना के बाद रात के मध्य में आपातकालीन कमरे के माध्यम से सैम को आईसीयू में भर्ती कराया जाता है। अगली सुबह, अस्पताल की यूआर नर्स सैम के मेडिकल रिकॉर्ड को देखती है और उसकी सभी चिकित्सीय समस्याओं और उपचारों को नोट करती है।

वह यह सुनिश्चित करने के लिए अपने प्रोटोकॉल का आश्वासन देती है कि आईसीयू सैम के इलाज के लिए सबसे अच्छी जगह है।

उदाहरण के लिए, यह हो सकता है कि सैम को क्षेत्रीय आघात केंद्र में विशेष आघात आईसीयू में स्थानांतरित करने से लाभ होगा। वैकल्पिक रूप से, यह हो सकता है कि सैम की चोट इतनी गंभीर नहीं है और आईसीयू में वारंट होने के कारण उनके उपचार इतने जटिल नहीं हैं; वह आईसीयू चरण-डाउन इकाई या शल्य चिकित्सा मंजिल पर अधिक कुशलतापूर्वक और आर्थिक रूप से देखभाल कर सकता है।

ज्यादातर समय, वह पाएंगे कि रोगियों की सेवा के सही स्तर पर देखभाल की जा रही है, कि सैम आईसीयू में जहां होना चाहिए, वह होना चाहिए। हालांकि, अगर उसके प्रोटोकॉल का सुझाव है कि एक अलग स्तर की देखभाल अधिक उपयुक्त होगी, तो वह सैम के डॉक्टर के साथ इस पर चर्चा करेगी।

कभी-कभी डॉक्टर अतिरिक्त जानकारी प्रदान कर सकता है जो यह स्पष्ट करता है कि सैम सही है जहां उसे होना चाहिए। अन्य बार यह स्पष्ट हो जाता है कि सैम की एक अलग सेटिंग में अधिक उचित रूप से देखभाल की जाएगी, उदाहरण के लिए आईसीयू चरण-डाउन इकाई या क्षेत्रीय आघात केंद्र का आघात आईसीयू। यदि ऐसा है, तो यूआर नर्स चिकित्सक और नर्सिंग स्टाफ के साथ काम करती है ताकि वह सैम प्राप्त कर सके जहां वह सबसे अच्छा और सबसे कुशलतापूर्वक देखभाल कर सके।

अस्पताल यूआर नर्स सैम की स्वास्थ्य बीमा कंपनी में यूआर नर्स के साथ संवाद करती है। स्वास्थ्य योजना यूआर नर्स स्वास्थ्य योजना के प्रोटोकॉल के साथ सैम के नैदानिक ​​निष्कर्षों और उपचार की तुलना करती है।

उसके बाद वह अस्पताल यूआर नर्स को इस बात से प्रभावित करती है कि स्वास्थ्य योजना सैम के प्रवेश और उपचार को मंजूरी दे रही है और चार दिनों के अस्पताल में भर्ती कर रही है। अगर वह स्पष्ट हो जाए तो उसे संपर्क करने के लिए निर्देश जोड़ सकते हैं सैम को अस्पताल में भर्ती के चार दिनों से अधिक की आवश्यकता होगी।

अस्पताल यूआर नर्स हर दिन या दो सैम की प्रगति के साथ-साथ चलती है। यदि यह स्पष्ट हो जाता है कि सैम स्वास्थ्य योजना की यूआर नर्स द्वारा अनुमोदित चार दिनों से पहले छुट्टी के लिए पर्याप्त स्वस्थ नहीं होगा, तो वह सैम की स्थिति और उपचार पर अपडेट के साथ स्वास्थ्य योजना की यूआर नर्स से संपर्क करेगी।

अगर अस्पताल स्वास्थ्य योजना की यूआर नर्स को सूचित करता है कि सैम प्रत्याशित होने पर घर जाने के लिए तैयार नहीं होगा, तो स्वास्थ्य योजना की यूआर नर्स उसके प्रोटोकॉल से परामर्श करेगी और या तो अस्पताल में भर्ती के दिनों को मंजूरी देगी या एक और उचित वैकल्पिक देखभाल सेटिंग का सुझाव देगी। उदाहरण के लिए, यदि सैम को गहन भौतिक चिकित्सा की आवश्यकता है, लेकिन अन्य चिकित्सा सेवाओं जो तीव्र देखभाल अस्पतालों को प्रदान नहीं करती हैं, स्वास्थ्य योजना की यूआर नर्स सैम को एक रोगी पुनर्वास सुविधा में स्थानांतरित करने का सुझाव दे सकती है, जहां वह भौतिक चिकित्सा और नर्सिंग देखभाल प्राप्त कर सकता है जिसे उसे अधिक आर्थिक रूप से चाहिए ।

आपकी स्वास्थ्य योजना में उपयोग समीक्षा

आपकी स्वास्थ्य योजना द्वारा किया गया यूआर अस्पताल में किए गए यूआर के समान है लेकिन कुछ मतभेदों के साथ है। उदाहरण के लिए, यदि अस्पताल में प्रवेश स्वास्थ्य योजना में यूआर पास नहीं करता है, तो स्वास्थ्य योजना बिल को भेजते समय दावा अस्वीकार कर देगी। आपकी स्वास्थ्य योजना देखभाल के लिए भुगतान नहीं करेगी, यह विश्वास नहीं करती है कि चिकित्सकीय रूप से आवश्यक है या उचित सेटिंग में देखभाल नहीं की जाती है।

उस ने कहा, अपील प्रक्रियाएं ऐसी हैं जहां आप और आपके डॉक्टर का उपयोग कर सकते हैं यदि आपकी स्वास्थ्य योजना किसी दावे से इनकार करती है।

_{सूत्रों का कहना है:}

_{कानूनी सूचना संस्थान, कॉर्नेल लॉ स्कूल, 42 सीएफआर 482.30 भागीदारी की शर्त - उपयोग समीक्षा। 6/16/16 तक पहुंचा}