बीमा प्रतिपूर्ति मेडिकल कोडिंग सटीकता पर निर्भर करती है
चिकित्सा प्रतिपूर्ति बीमा प्रतिपूर्ति के साथ-साथ रोगी के रिकॉर्ड को बनाए रखने में एक प्रमुख कारक है। कोडिंग दावों से सटीक रूप से बीमाकर्ता को रोगी की बीमारी या चोट और उपचार की विधि पता है।
चिकित्सा दावों का निर्णय बीमाकर्ताओं द्वारा कोडिंग की जांच करने और यह तय करने के लिए किया जाता है कि प्रक्रिया की प्रतिपूर्ति, अस्वीकार या कमी की जाएगी या नहीं।
यदि कोडिंग में कोई त्रुटि है, तो इसका परिणाम अस्वीकार कर दिया जा सकता है। निदान या प्रक्रिया बिल बीमा कार्यक्रम द्वारा कवर नहीं किया जा सकता है, या यह केवल आंशिक रूप से कवर किया जा सकता है, भले ही यह पूर्व-अधिकृत था
नतीजतन, प्रदाता को प्रदान की जाने वाली सेवा के लिए पूरी तरह से भुगतान नहीं किया जा सकता है, या रोगी जेब से बाहर सेवाओं के भुगतान के लिए अप्रत्याशित रूप से जिम्मेदार हो सकता है।
ओवरकोडिंग और अंडरकोडिंग के खतरे
गलत चिकित्सा कोडिंग के लिए कानूनी और वित्तीय परिणाम भी हो सकते हैं। ओवरकोडिंग कोड की रिपोर्टिंग इस तरीके से कर रही है जिसके परिणामस्वरूप बीमाकर्ता द्वारा उच्च भुगतान किया जाता है। इसे धोखाधड़ी माना जा सकता है और कानूनी और वित्तीय जुर्माना के साथ अभियोजन पक्ष का नेतृत्व किया जा सकता है।
विपरीत समस्या अंडरकोडिंग है, कम प्रक्रिया पर प्रतिपूर्ति की प्रक्रियाओं के लिए उन सभी प्रक्रियाओं के लिए कोड शामिल नहीं है या कोडिंग शामिल नहीं है। यह प्रदाता के लिए खो राजस्व में परिणाम।
कोडिंग दावों के लिए आवश्यक सबसे बुनियादी जानकारी आईसीडी (रोगों का अंतर्राष्ट्रीय वर्गीकरण) कोड है अन्यथा निदान कोड के रूप में जाना जाता है।
निदान और प्रक्रिया कोड
निदान कोड का उपयोग रोगी के उपचार से जुड़े निदान, लक्षण, स्थिति, समस्या या शिकायत का वर्णन करने के लिए किया जाता है।
यात्रा के लिए उच्चतम स्तर की निदान को निदान किया जाना चाहिए।
आम तौर पर, आईसीडी कोड का उपयोग एचसीपीसीएस (हेल्थकेयर कॉमन प्रोसेसर कोडिंग सिस्टम) कोड के साथ किया जाता है। एचसीपीसीएस कोड तीन स्तरों में परिभाषित किए गए हैं।
- स्तर I सीपीटी (वर्तमान प्रक्रियात्मक शब्दावली) कोड 5 अंकों की संख्या से बने होते हैं और अमेरिकन मेडिकल एसोसिएशन (एएमए) द्वारा प्रबंधित होते हैं। सीपीटी कोड चिकित्सकों या अन्य लाइसेंस प्राप्त पेशेवरों द्वारा आदेशित चिकित्सा सेवाओं और प्रक्रियाओं की पहचान के लिए उपयोग किया जाता है।
- लेवल II एचसीपीसीएस अल्फा-न्यूमेरिक कोड होते हैं जिसमें एक वर्णमाला पत्र होता है जिसके बाद चार नंबर होते हैं और मेडिकेयर और मेडिकेड सर्विसेज (सीएमएस) के केंद्रों द्वारा प्रबंधित किया जाता है। ये कोड गैर-चिकित्सकीय सेवाओं जैसे एम्बुलेंस सेवाओं, टिकाऊ चिकित्सा उपकरण और फार्मेसी की पहचान करते हैं।
- लेवल III कोड अल्फान्यूमेरिक कोड डब्ल्यू, एक्स, वाई, या जेड के बाद चार अंक संख्यात्मक कोड होते हैं। अन्यथा स्थानीय कोड के रूप में जाना जाता है, इन कोडों को एक विविध कोड के रूप में उपयोग किया जाता है जब इसकी पहचान करने के लिए कोई स्तर I या स्तर II कोड नहीं होता है।
सबसे जटिल कोड डीआरजी (निदान संबंधित समूह) हैं। डीआरजी का एक संयोजन है:
- निदान
- प्रक्रियाएं
- जटिलताओं
- लक्षण
- पूर्व मौजूदा स्थितियाँ
- आयु और लिंग
डीआरजी का उपयोग केवल इनपेशेंट दावों को कोड करने के लिए किया जाता है। कई बीमाकर्ता डीआरजी के अनुसार भुगतान करते हैं, इसलिए, उचित घटकों की प्रतिपूर्ति के लिए सभी घटकों की शुद्धता आवश्यक है।
एक सटीक दावा एकाधिक घटकों पर निर्भर है। वार्षिक कोडिंग दिशानिर्देशों के बाद अद्यतित रहना, मानक कोडिंग दिशानिर्देशों के पालन और विस्तृत रोगी रिकॉर्ड रखने के लिए यह सुनिश्चित करने के लिए सरल तरीके हैं कि चिकित्सा दावे सटीक हैं।