लाभों के समन्वय को समझना
लाभ का समन्वय (सीओबी) एक शब्द होता है जब एक रोगी के पास दो या दो से अधिक स्वास्थ्य बीमा योजनाएं होती हैं। कुछ नियम यह निर्धारित करने के लिए लागू होते हैं कि कौन सी स्वास्थ्य बीमा योजना प्राथमिक (प्रथम), माध्यमिक (द्वितीय) या तीसरी (तीसरी) का भुगतान करती है। यह निर्धारित करने के लिए कई दिशानिर्देश हैं कि चिकित्सा कार्यालय को प्रत्येक स्वास्थ्य बीमा योजना को किस बिल को बिल करना होगा:
आश्रित / परमाणु नियम
आश्रित / परस्पर निर्भर नियम स्वास्थ्य बीमा योजना ग्राहक और ग्राहक के पति / पत्नी पर लागू होता है। प्राथमिक भुगतानकर्ता स्वास्थ्य बीमा योजना है जो रोगी को कर्मचारी, ग्राहक या सदस्य के रूप में शामिल करती है। द्वितीयक दाता स्वास्थ्य बीमा योजना है जो रोगी को आश्रित के रूप में कवर करती है।
जन्मदिन नियम
जन्मदिन का नियम निर्भर बच्चों पर लागू होता है यदि माता-पिता विवाहित हैं, अलग नहीं हैं, या संयुक्त हिरासत आदेश है जो स्वास्थ्य कवरेज जिम्मेदारी निर्दिष्ट नहीं करता है। जन्मदिन का नियम बताता है कि प्राथमिक भुगतानकर्ता माता-पिता द्वारा निर्धारित होता है जिसका जन्मदिन कैलेंडर वर्ष के भीतर पहले होता है। यदि दोनों माता-पिता के पास समान जन्मदिन होता है, तो स्वास्थ्य बीमा योजना जो कवरेज प्रदान करती है वह प्राथमिक भुगतानकर्ता है।
कस्टडी नियम
कस्टडी नियम तलाक के आदेश के बिना तलाकशुदा या अलग माता-पिता के आश्रित बच्चों पर लागू होता है। बीमा भुगतानकर्ताओं का आदेश इस आदेश का पालन करता है:
- संरक्षक माता-पिता
- संरक्षक माता-पिता का पति / पत्नी
- गैर-संरक्षक माता-पिता
- गैर-संरक्षक माता-पिता का पति / पत्नी
अगर तलाक के डिक्री होते हैं, तो माता-पिता की स्वास्थ्य बीमा योजना जो अदालतों द्वारा बच्चों के लिए स्वास्थ्य बीमा कवरेज ले जाने के लिए प्राथमिक भुगतानकर्ता है, प्राथमिक भुगतानकर्ता है।
सब्सक्राइबर नियम
सब्सक्राइबर नियम निर्धारित करता है:
- जब ग्राहक के पास एक सक्रिय स्वास्थ्य बीमा योजना और एक कोबरा ( समेकित Omnibus बजट सुलह अधिनियम ) योजना है, सक्रिय स्वास्थ्य बीमा योजना प्राथमिक भुगतानकर्ता है।
- जब ग्राहक या ग्राहक के पति / पत्नी के पास एक सक्रिय स्वास्थ्य बीमा योजना और एक कोबरा योजना है, तो ग्राहक की स्वास्थ्य बीमा योजना प्राथमिक भुगतानकर्ता है।
- जब ग्राहक के पास एक सक्रिय स्वास्थ्य बीमा योजना और एक निष्क्रिय स्वास्थ्य बीमा योजना है, तो सक्रिय स्वास्थ्य बीमा योजना प्राथमिक भुगतानकर्ता है।
- जब ग्राहक के पास दो सक्रिय स्वास्थ्य बीमा योजनाएं होती हैं, तो स्वास्थ्य बीमा योजना जो सबसे लंबी सक्रिय रही है वह प्राथमिक भुगतानकर्ता है।
मेडिकेयर माध्यमिक भुगतानकर्ता
मेडिकेयर माध्यमिक भुगतानकर्ता या एमएसपी मेडिकेयर लाभों को संदर्भित करता है जब मेडिकेयर प्राथमिक बीमा नहीं होता है। चिकित्सा के लिए सभी स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं को यह जानने के लिए आवश्यक है कि मेडिकेयर अपने मेडिकेयर रोगियों के लिए प्राथमिक या माध्यमिक बीमा कब निर्धारित करता है। जब रोगी होता है तो मेडिकेयर प्राथमिक होता है:
- 65 वर्ष या उससे अधिक और अपने वर्तमान नियोक्ता या अपने पति / पत्नी के वर्तमान नियोक्ता के माध्यम से एक छोटी समूह स्वास्थ्य योजना है
- एक सेवानिवृत्ति योजना के माध्यम से बीमा के साथ 65 या पुराने
- विकलांग और अपने वर्तमान नियोक्ता या अपने पति / पत्नी के वर्तमान नियोक्ता के माध्यम से एक छोटी समूह स्वास्थ्य योजना है
ऐसे मामलों में प्राथमिक बीमा दावा से इंकार कर देता है, मेडिकेयर केवल कुछ स्थितियों में ही भुगतान कर सकता है।
तृतीय पक्ष दायित्व बीमा
दुर्घटना से संबंधित सेवाओं के लिए, निम्नलिखित तृतीय पक्ष देयता बीमा हमेशा प्राथमिक के रूप में दायर किया जाना चाहिए:
- मोटर वाहन या ऑटो बीमा जिसमें कोई गलती, नीति या मेड पे शामिल नहीं है
- श्रमिक मुआवजा बीमा
- घर के मालिक का बीमा
- कदाचार बीमा
- व्यापार देयता बीमा
मेडिकेड - अंतिम रिज़ॉर्ट का भुगतानकर्ता
मेडिकेड हमेशा अंतिम उपाय का भुगतानकर्ता है। इसका मतलब यह है कि मेडिकेड हमेशा आखिरी बार भुगतान करता है जहां अन्य स्वास्थ्य बीमा योजनाएं मौजूद हैं। प्राप्तकर्ताओं को मेडिकेड को किसी भी स्वास्थ्य बीमा सूचना के बारे में सूचित रखने की आवश्यकता है। प्रदाता भी तृतीय पक्ष बीमा के मेडिकेड को सूचित करने के लिए जिम्मेदार होते हैं, साथ ही वे प्राप्तकर्ता की तरफ से प्राप्त किसी तीसरे पक्ष के भुगतान के मेडिकेड को सूचित करते हैं।