स्वास्थ्य बीमा कंपनियां दावा कैसे करती हैं
दावे के फैसले से बीमाकर्ता के भुगतान या वित्तीय ज़िम्मेदारी के निर्धारण को संदर्भित किया जाता है जब सदस्य के बीमा लाभ चिकित्सा दावे पर लागू होते हैं।
स्वास्थ्य बीमा कंपनियां कैसे दावा करती हैं और दावों का अपमान करती हैं
स्वास्थ्य बीमा कंपनी का दावा प्राप्त होता है और प्रारंभिक प्रसंस्करण समीक्षा के साथ शुरू होता है। यह सामान्य त्रुटियों और अनुपलब्ध जानकारी की तलाश में है।
यदि रोगी के नाम या अनुपलब्ध निदान कोड की वर्तनी जैसी कोई समस्या पाई जाती है, तो दावा अस्वीकार कर दिया जा सकता है ताकि इसे सही जानकारी के साथ पुनः सबमिट किया जा सके। यदि दावे इलेक्ट्रॉनिक रूप से सबमिट किए जाते हैं, तो प्रारंभिक प्रसंस्करण सॉफ़्टवेयर द्वारा किया जा सकता है और उन लोगों को बाहर निकाला जा सकता है जो अपूर्ण हैं या त्रुटियों में दिखाई देते हैं।
इसके बाद, यह बीमा भुगतानकर्ता भुगतान नीतियों की विस्तृत वस्तुओं के खिलाफ दावा की जांच करने के लिए समीक्षा के लिए जाता है। प्रक्रियात्मक और नैदानिक कोड की जांच की जाती है, और चिकित्सक के एनपीआई पदनाम की जांच की जाती है। इस बिंदु पर, यदि दावा गुजरता है, तो इसका भुगतान किया जा सकता है, और चिकित्सक और रोगी को प्रेषण सलाह जारी की जा सकती है।
कुछ दावों को चिकित्सा दावा परीक्षकों द्वारा मैन्युअल समीक्षा के लिए भेजा जाता है, जिसमें चिकित्सा पेशेवरों और चिकित्सा दस्तावेज की जांच शामिल हो सकती है। यह पुष्टि करने के लिए कि वे चिकित्सकीय रूप से आवश्यक हैं, असूचीबद्ध प्रक्रियाओं के लिए इसकी आवश्यकता अधिक है।
प्रक्रिया के इस हिस्से में अधिक समय लग सकता है क्योंकि इसमें मेडिकल रिकॉर्ड प्राप्त करना शामिल है।
दावों के दायित्व से भुगतान निर्धारण
दावे के फैसले के तीन संभावित परिणाम हैं। दावे का भुगतान किया जा सकता है यदि यह निर्धारित किया जाता है कि यह प्रतिपूर्ति योग्य है। अगर यह निर्धारित किया जाता है कि यह प्रतिपूर्ति योग्य नहीं है तो इसे अस्वीकार कर दिया जा सकता है।
यह निर्धारित किया जा सकता है कि निदान सेवा स्तर निदान और प्रक्रिया कोड के लिए उपयुक्त नहीं है। इसके बाद दावों के परीक्षकों द्वारा निर्धारित निचले स्तर पर भुगतान किया जाता है।
प्रेषण सलाह या लाभ का स्पष्टीकरण
जब दावों को संसाधित किया जाता है, तो भुगतानकर्ता लाभ या प्रेषण सलाह के स्पष्टीकरण के रूप में निर्णय के ब्योरे के प्रदाता को सूचित करता है।
उन दावों के लिए जिनके पास माध्यमिक या तृतीयक बीमा है , लाभ के समन्वय के लिए, इलेक्ट्रॉनिक दावे के साथ प्राथमिक दाता की निर्णय जानकारी अग्रेषित की जानी चाहिए। इस जानकारी में शामिल होना चाहिए:
- भुगतानकर्ता भुगतान राशि: भुगतानकर्ता द्वारा भुगतान की गई डॉलर राशि
- स्वीकृत राशि: अनुमोदित राशि दाता द्वारा अनुमोदित कुल दावे की राशि के बराबर होती है
- अनुमत राशि: अनुमत राशि दाता द्वारा अनुमत कुल दावे की राशि के बराबर होती है।
- रोगी जिम्मेदारी राशि: मरीज की ज़िम्मेदारी है जो मरीज की जिम्मेदारी है जो रोगी कोय, सिक्का, और कटौती योग्य मात्रा का प्रतिनिधित्व करती है
- कवर राशि: कवर की गई राशि दावे द्वारा कवर किए गए कुल दावे की राशि के बराबर होती है
- छूट राशि: प्राथमिक भुगतानकर्ता छूट या अनुबंध समायोजन का डॉलर मूल्य
- अभियोजन दिनांक: जिस तारीख का दावा निर्णय लिया गया था और / या भुगतान किया गया था
ऐसे मामलों में जिसमें एक पेपर या हार्ड कॉपी दावा की आवश्यकता होती है, लाभ के प्राथमिक बीमा स्पष्टीकरण की एक प्रति यूबी -04 या सीएमएस 1500 फॉर्म के साथ होनी चाहिए।