स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं का एक अनुबंधित समूह
एक स्वास्थ्य बीमा प्रदाता नेटवर्क स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं का एक समूह है जिसने छूट पर देखभाल प्रदान करने के लिए स्वास्थ्य बीमा वाहक ( एचएमओ, ईपीओ, या पीपीओ के माध्यम से) अनुबंध किया है।
एक स्वास्थ्य योजना के नेटवर्क में प्राथमिक देखभाल चिकित्सकों , विशेषता चिकित्सकों, प्रयोगशालाओं, एक्स-रे सुविधाओं, घरेलू स्वास्थ्य कंपनियों, होस्पिस , चिकित्सा उपकरण प्रदाताओं, जलसेक केंद्र, कैरोप्रैक्टर्स, पॉडियट्रिस्टर्स और उसी दिन सर्जरी केंद्र जैसे स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं शामिल हैं।
स्वास्थ्य बीमा कंपनियां चाहते हैं कि आप दो मुख्य कारणों से अपने नेटवर्क में प्रदाताओं का उपयोग करें:
- इन प्रदाताओं ने स्वास्थ्य योजना के गुणवत्ता मानकों को पूरा किया है।
- वे अपनी सेवाओं के लिए वार्तालाप छूट दर स्वीकार करने के लिए सहमत हुए हैं, जो रोगी की मात्रा के व्यापार में व्यापार के हिस्से के हिस्से के रूप में प्राप्त करेंगे।
आपकी स्वास्थ्य योजना के नेटवर्क मामले क्यों हैं
जब आप किसी नेटवर्क-प्रदाता से आपकी देखभाल प्राप्त करते हैं, तो आप कम-से-कम नेटवर्क प्रदाता से आपकी देखभाल करते समय कम कॉप और सिक्काश्योर का भुगतान करेंगे। असल में, कई एचएमओ विलुप्त होने वाली परिस्थितियों को छोड़कर बाहर के नेटवर्क प्रदाता से प्राप्त देखभाल के लिए भी भुगतान नहीं करेंगे। यहां तक कि कम प्रतिबंधक पीपीओ आमतौर पर इन-नेटवर्क प्रदाताओं के लिए 20 या 30 प्रतिशत सह-बीमा और आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाताओं के लिए 50 या 60 प्रतिशत सह-बीमा लेते हैं, और जब आप जाते हैं तो उच्च कटौती और आउट-पॉकेट अधिकतमता होती है नेटवर्क के बाहर।
एक नेटवर्क प्रदाता सीधे आपकी स्वास्थ्य योजना को बिल करता है, सेवाओं के समय केवल आपके द्वारा प्रतियां या कटौती योग्य राशि एकत्र करता है (सिक्का के लिए , जो कि कुल राशि का प्रतिशत है - एक फ्लैट दर की तुलना में कोपे और कटौती योग्य - आमतौर पर प्रदाता से पहले बीमा बिल करने के लिए पूछना बेहतर होता है, और फिर आपका बिल प्रदाता के साथ वाहक की बातचीत की दर के आधार पर निर्धारित किया जाएगा)।
हालांकि, एक आउट ऑफ़ नेटवर्क प्रदाता आपके लिए बीमा दावा दर्ज नहीं कर सकता है। वास्तव में, कई लोगों को यह आवश्यक है कि आप पूरे बिल का भुगतान करें और फिर अपनी बीमा कंपनी के साथ दावा जमा करें ताकि बीमा कंपनी आपको वापस दे सके। यह आपके सामने बहुत पैसा है, और यदि दावे में कोई समस्या है, तो आप ही वह व्यक्ति हैं जिसने पैसे खो दिए हैं।
एक इन-नेटवर्क प्रदाता को आपको बिल करने की अनुमति नहीं है। उन्हें अनुबंधित दर को स्वीकार करना होगा, जिसमें आपके कोपे या सिक्काश्य शामिल हैं, पूरी तरह से भुगतान के रूप में या वे आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी के साथ उनके अनुबंध का उल्लंघन करेंगे।
लेकिन चूंकि आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाताओं के पास आपकी बीमा कंपनी के साथ कोई अनुबंध नहीं है, इसलिए वे नियम उन पर लागू नहीं होते हैं। कुछ राज्यों में, एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता आपको जो भी चुनता है, वह चार्ज कर सकता है, इससे कोई फर्क नहीं पड़ता कि आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी क्या कहती है वह उस सेवा के लिए उचित और पारंपरिक शुल्क है। चूंकि आपकी बीमा कंपनी केवल उचित और पारंपरिक शुल्क का प्रतिशत ही देगी, इसलिए आप पूरे बिल के लिए हुक पर नेटवर्क आउट प्रदाता के साथ हुक पर होंगे। इस प्रकार, एक इन-नेटवर्क प्रदाता आमतौर पर सबसे अच्छा विकल्प होता है।
एसीए के तहत प्रदाता नेटवर्क परिवर्तन
सस्ती प्रशासन अधिनियम, जो ट्रम्प एडमिनिस्ट्रेशन के तहत संभावित रूप से निरसन और प्रतिस्थापन का सामना कर रहा है , के लिए नेटवर्क की आपातकालीन सेवाओं को कवर करने के लिए स्वास्थ्य योजनाओं की आवश्यकता होती है, यदि वे प्रदाता नेटवर्क में थे तो वे उसी लागत-साझाकरण के साथ उपयोग करेंगे।
लेकिन इस बात की कोई आवश्यकता नहीं है कि आउट-ऑफ-नेटवर्क आपातकालीन कक्ष आपकी स्वास्थ्य योजना के नेटवर्क-स्तरीय भुगतान को भुगतान-पूर्ण के रूप में स्वीकार करे। इसका मतलब है कि अस्पताल को अभी भी आपको मिलने वाली आपातकालीन देखभाल के हिस्से के लिए बिल को संतुलित करने की अनुमति है जिसे आपके स्वास्थ्य योजना के नेटवर्क-स्तरीय भुगतान द्वारा भुगतान नहीं किया गया था (आप देख सकते हैं कि यह कैसे हो सकता है, जब आप मानते हैं कि स्वास्थ्य योजनाएं कम बातचीत करती हैं अपने इन-नेटवर्क अस्पतालों के साथ शुल्क, और आउट-ऑफ-नेटवर्क अस्पताल उन निचले शुल्कों को पर्याप्त नहीं मान सकता है)।
व्यक्तिगत बाजार में (स्वास्थ्य बीमा जो आप नियोक्ता से या मेडिकेयर या मेडिकेड जैसे सरकारी कार्यक्रम से प्राप्त करने के बजाय स्वयं के लिए खरीदते हैं), प्रदाता नेटवर्क पिछले कुछ वर्षों में संकुचित हो गए हैं।
इसके लिए कई कारण हैं, जिनमें निम्न शामिल हैं:
- स्वास्थ्य बीमा वाहक ने उन प्रदाताओं की तलाश करने पर ध्यान केंद्रित किया है जो सर्वोत्तम मूल्य प्रदान करते हैं
- छोटे नेटवर्क मूल्य निर्धारण के मामले में वाहक को अधिक सौदेबाजी शक्ति देते हैं।
- ब्रॉड-नेटवर्क पीपीओ योजनाएं बीमार मरीजों को आकर्षित करती हैं, और परिणामी दावों की लागत अधिक होती है।
- गेटकीपर आवश्यकताओं के साथ एचएमओ बीमा कंपनियों को लागत कम रखने में मदद करते हैं, क्योंकि पीपीओ के विरोध में जहां रोगी सीधे उच्च लागत वाले विशेषज्ञ के पास जाने का विकल्प चुन सकते हैं।
व्यक्तिगत बाजार में बीमा वाहक अब पूर्व-मौजूदा स्थितियों वाले लोगों को कवरेज से इनकार करने के लिए चिकित्सा अंडरराइटिंग का उपयोग नहीं कर सकते हैं (फिर से, यह ट्रम्प प्रशासन के तहत बदल सकता है), और जो कवरेज उन्हें प्रदान करना चाहिए वह काफी समान और व्यापक है, एसीए के लिए धन्यवाद आवश्यक स्वास्थ्य लाभ आवश्यकताओं। वाहक भी प्रशासनिक लागत पर खर्च किए जा सकने वाले प्रीमियम डॉलर के प्रतिशत के हिसाब से सीमित हैं।
इन सभी ने कीमत पर प्रतिस्पर्धा के लिए उन्हें कम विकल्पों के साथ छोड़ दिया है। एक एवेन्यू जो अभी भी करता है वह नेटवर्क एचएमओ को संकीर्ण करने के लिए अधिक महंगा ब्रॉड नेटवर्क पीपीओ योजनाओं से स्विच कर रहा है। यह पिछले कुछ वर्षों में कई राज्यों में एक प्रवृत्ति रही है, और कुछ राज्यों में अब कोई भी प्रमुख वाहक नहीं है जो व्यक्तिगत बाजार में पीपीओ योजनाएं पेश करता है। स्वस्थ enrollees के लिए, यह आम तौर पर एक समस्या नहीं है, क्योंकि वे मौजूदा प्रदाताओं की एक व्यापक सूची नहीं है जो वे उपयोग करना चाहते हैं। लेकिन व्यापक नेटवर्क पीपीओ उच्च प्रीमियम के बावजूद बीमार enrollees के लिए अपील करते हैं- क्योंकि वे विशेषज्ञों और चिकित्सा सुविधाओं की एक विस्तृत श्रृंखला तक पहुंच की अनुमति देते हैं। चूंकि स्वास्थ्य योजनाएं उन्हें कवरेज से इनकार करके बीमार enrollees के खिलाफ भेदभाव नहीं कर सकते हैं, कई वाहकों ने इसके बजाय अपने नेटवर्क को सीमित करने का विकल्प चुना है।
कुछ राज्यों में, टायर्ड नेटवर्क अब उपलब्ध हैं, जो वाहक के पसंदीदा स्तर में प्रदाताओं का उपयोग करने वाले मरीजों के लिए कम लागत-साझाकरण के साथ उपलब्ध हैं।
इसका मतलब यह है कि आपके कवरेज का उपयोग करने की आवश्यकता से पहले, अपने स्वास्थ्य योजना के नेटवर्क के ब्योरे की समीक्षा करने के लिए पहले से कहीं अधिक महत्वपूर्ण है। सुनिश्चित करें कि आप समझते हैं कि आपकी योजना नेटवर्क से बाहर की देखभाल को कवर करेगी (कई नहीं) और यदि वे करेंगे, तो आपको कितना खर्च आएगा। सुनिश्चित करें कि आप जानते हैं कि आपकी योजना के लिए आपको विशेषज्ञ को देखने से पहले अपने प्राथमिक देखभाल चिकित्सक से रेफ़रल प्राप्त करना होगा, और किस सेवा के लिए पूर्व-प्राधिकरण की आवश्यकता है। जितना अधिक आप अपने प्लान के नेटवर्क के बारे में जानते हैं, उतना ही कम तनावपूर्ण होगा जब आपको अंततः एक महत्वपूर्ण चिकित्सा दावे के लिए अपने कवरेज का उपयोग करने की आवश्यकता होगी।
लुईस नॉरिस द्वारा अपडेट किया गया।
> स्रोत:
> Housedocs.house.gov। रोगी संरक्षण और वहनीय देखभाल अधिनियम का संकलन । 1 मई, 2010 के माध्यम से संशोधित।
> कैसर परिवार फाउंडेशन। स्वास्थ्य देखभाल सुधार की व्याख्या: चिकित्सा हानि अनुपात (एमएलआर)। 2 9 फरवरी, 2012।