बीमाकर्ताओं द्वारा चिकित्सा दावों से इनकार करने के कारणों को समझना आपके मेडिकल कार्यालय से इनकार करने की संख्या को सीमित करने में मदद कर सकता है। उन्हें रोकने का एकमात्र तरीका यह जानना है कि वे क्या हैं।
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गलत रोगी पहचानकर्ता जानकारीसटीक रोगी पहचानकर्ता जानकारी के साथ चिकित्सा दावा दर्ज करना महत्वपूर्ण है। इस प्रासंगिक जानकारी के बिना, स्वास्थ्य बीमा योजना रोगी को भुगतान करने या दावे की जानकारी लागू करने के लिए उपयुक्त रोगी स्वास्थ्य बीमा खाते पर लागू नहीं की जा सकती है।
गलत रोगी पहचानकर्ता जानकारी के कारण इनकार करने का दावा करने वाली कुछ सामान्य गलतियों में से कुछ हैं:
- ग्राहक या रोगी का नाम गलत तरीके से लिखा गया है
- दावा पर ग्राहक या रोगी की जन्मतिथि स्वास्थ्य बीमा योजना प्रणाली में जन्म की तारीख से मेल नहीं खाती है
- दावा संख्या या अमान्य से ग्राहक संख्या गुम है
- ग्राहक समूह संख्या गुम या अवैध है
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कवरेज समाप्तसेवाओं को प्रदान किए जाने से पहले बीमा लाभों की पुष्टि करना रोगी का बीमा कवरेज सक्रिय है या समाप्त हो गया है, तो चिकित्सा कार्यालय को सतर्क कर सकता है। यह आपको अधिक अद्यतित बीमा जानकारी प्राप्त करने या रोगी को स्व-वेतन के रूप में पहचानने की अनुमति देगा।
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पहले प्राधिकरण या प्रीकर्टिफिकेशन की आवश्यकता हैगैर-आपातकालीन से संबंधित कई सेवाओं को पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकता हो सकती है। अधिकांश बीमादाताओं को अल्ट्रासाउंड, सीटी और एमआरआई जैसी महंगी रेडियोलॉजी सेवाओं के लिए पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकता होती है। कुछ शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं और इनपेशेंट प्रवेशों को पूर्व प्राधिकरण की भी आवश्यकता हो सकती है।
ऐसी सेवाएं जो एक रोगी को प्रदान की जाती हैं जिसके लिए पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकता होती है, बीमाकर्ता द्वारा अस्वीकार कर दिया जाएगा। यदि सेवाओं को प्रदान की जाने वाली सेवाओं को चिकित्सा आपातकाल माना जाता है तो सेवाओं से इनकार नहीं किया जाएगा। बीमाकर्ता भुगतानकर्ता दिशानिर्देशों के आधार पर सेवाओं को प्राप्त होने के 24 से 72 घंटों के भीतर प्रदाता प्राधिकरण प्राप्त करने का प्रयास कर सकता है।
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सेवाएं बहिष्कृत या गैर-कवरबहिष्करण या गैर-कवर सेवाएं कुछ चिकित्सा कार्यालय सेवाओं को संदर्भित करती हैं जिन्हें रोगी के स्वास्थ्य बीमा कवरेज से बाहर रखा जाता है। मरीजों को इन सेवाओं के लिए 100 प्रतिशत का भुगतान करना होगा।
यह एक और कारण है कि सेवाओं को प्रदान किए जाने से पहले रोगी के बीमा से संपर्क करना महत्वपूर्ण है। यह गैर-कवर किए गए शुल्कों के लिए एक रोगी को बिल करने के लिए खराब ग्राहक सेवा है, बिना उन्हें यह बताने के कि वे अपनी प्रक्रिया से पहले शुल्कों के लिए जिम्मेदार हो सकते हैं।
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मेडिकल रिकॉर्ड्स के लिए अनुरोधकुछ स्वास्थ्य बीमा योजनाएं दावा के निर्णय के लिए दावा के लिए आगे दस्तावेज़ीकरण की आवश्यकता होने पर चिकित्सा रिकॉर्ड का अनुरोध कर सकती हैं। चिकित्सा रिकॉर्ड में निम्न शामिल हैं लेकिन इन तक ही सीमित नहीं है:
- रोगी चिकित्सा इतिहास
- रोगी शारीरिक रिपोर्ट
- चिकित्सक परामर्श रिपोर्ट
- रोगी निर्वहन सारांश
- रेडियोलॉजी रिपोर्ट
- ऑपरेटिव रिपोर्ट
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लाभों का समन्वयलाभ अस्वीकारों के समन्वय में निम्न शामिल हो सकते हैं:
- अन्य बीमा प्राथमिक है
- गायब ईओबी ( लाभ का अनुमान )
- सदस्य ने अन्य बीमा जानकारी के साथ बीमाकर्ता को अद्यतन नहीं किया है
लाभों का समन्वय एक शब्द होता है जब एक रोगी के पास दो या दो से अधिक स्वास्थ्य बीमा योजनाएं होती हैं। कुछ नियम यह निर्धारित करने के लिए लागू होते हैं कि कौन सी स्वास्थ्य बीमा योजना प्राथमिक, माध्यमिक या तृतीयक का भुगतान करती है। यह निर्धारित करने के लिए कई दिशानिर्देश हैं कि चिकित्सा कार्यालय को प्रत्येक स्वास्थ्य बीमा योजना को किस बिल को बिल करना होगा।
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बिल देयता वाहकयदि दावे को ऑटो-या काम से संबंधित दुर्घटना के रूप में कोड किया गया है, तो कुछ वाहक ऑटो बीमा या कर्मचारी के मुआवजे वाहक को बिल किए जाने तक भुगतान करने से इनकार कर देंगे।
दुर्घटना से संबंधित सेवाओं के लिए, निम्नलिखित तृतीय पक्ष देयता बीमा हमेशा प्राथमिक के रूप में दायर किया जाना चाहिए:
- मोटर वाहन या ऑटो बीमा जिसमें कोई गलती, नीति या मेड पे शामिल नहीं है
- श्रमिक मुआवजा बीमा
- घर के मालिक का बीमा
- कदाचार बीमा
- व्यापार देयता बीमा
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गुम या अवैध सीपीटी या एचसीपीसीएस कोडचिकित्सकीय दावों को सही तरीके से संसाधित करने के लिए, मानक कोड कोड और सेवाओं की पहचान के लिए उपयोग किए जाते हैं। कोडिंग की इस प्रणाली को हेल्थकेयर कॉमन प्रोसेसर कोडिंग सिस्टम (एचसीपीसीएस और उच्चारण "हिक्स पिक्स" कहा जाता है।)
सुनिश्चित करें कि आपके मेडिकल कोडर एचसीपीसीएस कोड पर अद्यतित रहें। नए प्रक्रियाओं और मौजूदा कोडों को संशोधित या त्यागने के लिए नए कोड विकसित किए जाने के कारण एचसीपीसीएस कोड में परिवर्तन समय-समय पर अपडेट किए जाते हैं।
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समय पर फाइलिंगप्रत्येक बीमा वाहक के लिए समय पर फाइलिंग समय सीमा के बारे में जागरूक रहें। समय पर फाइलिंग समय सीमा के कुछ उदाहरणों में शामिल हैं:
- संयुक्त स्वास्थ्य देखभाल: प्रदाता समझौते में समय पर फाइलिंग सीमा निर्दिष्ट की जाती है
- सिग्ना: जब तक राज्य कानून या अन्य अपवाद लागू नहीं होता है -
- भाग लेने वाले स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं के पास सेवा की तारीख के बाद तीन (3) महीने (9 0 दिन) हैं।
- आउट ऑफ़ नेटवर्क प्रदाताओं की सेवा की तारीख के बाद छह (6) महीने (180 दिन) होते हैं।
- एटना: जब तक राज्य कानून या अन्य अपवाद लागू नहीं होता है -
- भुगतान के लिए दावा जमा करने के लिए चिकित्सकों की सेवा की तारीख से 9 0 दिन हैं।
- भुगतान के लिए दावा जमा करने के लिए अस्पतालों की सेवा की तारीख से एक वर्ष है।
- ट्रिकर: सेवा की तारीख के एक साल के भीतर दावों को जमा किया जाना चाहिए।
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फ़ाइल पर कोई रेफरल नहींकुछ प्रक्रियाओं की आवश्यकता होती है कि रोगी को सेवाएं प्रदान करने से पहले अपने परिवार के चिकित्सक से रेफरल प्राप्त करें।