क्या आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी ने आपको केस मैनेजर सौंपा है? क्या आप किसी अस्पताल या गृह स्वास्थ्य कंपनी के मामले प्रबंधक द्वारा देखे जा रहे हैं? क्या आप एक नर्स हैं जो केस मैनेजर बनना चाहती हैं? निश्चित नहीं है कि एक केस मैनेजर क्या करता है, आपको एक की आवश्यकता क्यों है, या यदि आप केस मैनेजर बन जाते हैं तो आप क्या करेंगे? आपको यह जानने की आवश्यकता है।
केस प्रबंधन विभिन्न क्षेत्रों में अलग-अलग चीजों का मतलब कर सकता है
सबसे पहले, आपको पता होना चाहिए कि केस मैनेजर क्या करता है उस सेटिंग पर निर्भर करता है जिसमें वह काम करता है।
उदाहरण के लिए, एक होम इंश्योरेंस कंपनी के लिए काम कर रहे एक केस मैनेजर स्वास्थ्य बीमा कंपनी, श्रमिकों के मुआवजे बीमा कंपनी, या अस्पताल में केस मैनेजर की तुलना में बहुत अलग सेवाएं प्रदान करेगा।
हालांकि, सभी मामलों की प्रबंधन भूमिकाओं में कुछ चीजें सुसंगत हैं। अर्थात्, केस प्रबंधक एक रोगी की जरूरतों और उपलब्ध संसाधनों का मूल्यांकन करते हैं। केस मैनेजर उपलब्ध संसाधनों के साथ रोगी की जरूरतों को पूरा करने का सबसे अच्छा, सबसे कुशल, आर्थिक रूप से व्यवहार्य तरीका खोजने का प्रयास करते हैं।
और विशेष रूप से पुरानी, गंभीर चिकित्सीय स्थितियों के लिए, केस प्रबंधन बेहतर रोगी के परिणाम, चिकित्सा सलाह के साथ बेहतर अनुपालन, और बेहतर रोगी आत्म-प्रबंधन के परिणामस्वरूप हो सकता है - हालांकि केस प्रबंधन के प्रभावों की सीमाएं हैं। यहां कुछ उदाहरण दिए गए हैं जो केस मैनेजर अलग-अलग सेटिंग्स में करता है।
अस्पताल केस मैनेजर
एक अस्पताल केस मैनेजर आमतौर पर एक नर्स होता है जो उपयोग की समीक्षा और निर्वहन योजना दोनों करता है।
उपयोग समीक्षा में यह सुनिश्चित करना शामिल है कि एक रोगी को देखभाल हो रही है जो चिकित्सकीय रूप से आवश्यक है और इसे सही सेटिंग में प्राप्त कर रहा है। निर्वहन योजना अस्पताल के बाद चिकित्सा आवश्यकताओं को जारी रखने वाले मरीजों की भविष्यवाणी करने और उन आवश्यकताओं को पूरा करने की योजना बनाने की प्रक्रिया है। अस्पताल के मामले प्रबंधक समय और प्रदाताओं के दौरान जटिल देखभाल आवश्यकताओं को व्यवस्थित करने में स्वामी हैं।
उदाहरण के लिए, यह अस्पताल केस मैनेजर है जो सुनिश्चित करता है कि एक रोगी की स्वास्थ्य बीमा कंपनी रोगी के अस्पताल में भर्ती होने के दौरान क्या हो रहा है उसे समझती है। वह सुनिश्चित करती है कि बीमाकर्ता के पास अस्पताल में भर्ती के लिए भुगतान को मंजूरी देने के लिए आवश्यक सभी जानकारी है और बीमा दावा अस्वीकारों को रोकने के लिए काम करता है। वह हर दिन या हर कुछ दिनों में स्वास्थ्य बीमाकर्ता के केस मैनेजर से संचार करती है।
वह वह व्यक्ति है जो अस्पताल से छुट्टी मिलने के बाद या एक रोगी पुनर्वास सुविधा से गहन स्ट्रोक पुनर्वास के लिए एक मरीज के लिए घर जाने के लिए एक मरीज़ की व्यवस्था करता है। वह वह है जो रोगी को घर स्वास्थ्य कंपनी या इनपेशेंट रीहैब सुविधा चुनने में मदद करती है जो उसके बीमाकर्ता के साथ नेटवर्क में है और उसे एक रोगी के रूप में स्वीकार करेगी।
इसके अतिरिक्त, एक अस्पताल केस मैनेजर स्वास्थ्य बीमाकर्ता, प्रदाता और रोगी के बीच कवरेज लाभों पर बातचीत कर सकता है। यहां एक उदाहरण दिया गया है: शायद पुरानी हड्डी संक्रमण वाला एक रोगी अस्पताल से घर जाने के लिए पर्याप्त स्वस्थ है और अगले तीन सप्ताह तक घर पर अपने चतुर्थ एंटीबायोटिक्स प्राप्त कर सकता है। हालांकि, रोगी की स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी में चतुर्थ दवा या उपकरण जैसे आईवी टयूबिंग और पंप शामिल नहीं हैं जो रोगी को घर पर दवा प्राप्त करने की आवश्यकता होती है।
घर चतुर्थ फार्मेसी चाहता है कि मरीज़ दवा और उपकरणों के लिए अपनी जेब से 5,000 डॉलर का भुगतान करे।
मामला प्रबंधक घर चतुर्थ फार्मेसी, गृह स्वास्थ्य देखभाल नर्सिंग कंपनी, स्वास्थ्य बीमाकर्ता, और रोगी के साथ बातचीत कर सकता है। शायद वह रोगी को दवा और उपकरण की लागत के लिए एक अधिक किफायती $ 1,000 का भुगतान करने के लिए सहमत हो जाती है, इसलिए उसे अस्पताल में तीन सप्ताह तक रहने की ज़रूरत नहीं है।
वह $ IV तक दवा और उपकरणों की लागत को कम करने के लिए घर चतुर्थ फार्मेसी भी प्राप्त करती है। वह घर स्वास्थ्य देखभाल नर्सिंग कंपनी को $ 500 की लागत से IV IV जलसेक पंप के लिए टैब लेने के लिए सहमत होने के लिए सहमत हो जाती है।
वह स्वास्थ्य बीमा कंपनी को फार्मेसी का शेष $ 2,500 का भुगतान करने के लिए सहमत होने के बावजूद मिलती है, भले ही इसे रोगी की नीति पर कवर लाभ न हो।
बीमाकर्ता $ 2,500 का भुगतान करने को तैयार है, इसलिए उसे अस्पताल सेवाओं के लिए अस्पताल का भुगतान जारी नहीं रखना पड़ेगा। घरेलू स्वास्थ्य कंपनी पंप के लिए $ 500 का भुगतान करने को तैयार है क्योंकि यदि ऐसा नहीं होता है, तो रोगी घर नहीं आएगा और किसी भी होम हेल्थ केयर नर्सिंग सेवाओं की आवश्यकता नहीं होगी। फार्मेसी दवाओं और उपकरणों की कीमत $ 1,000 तक कम करने के इच्छुक है क्योंकि मरीज को छुट्टी नहीं मिलने पर कोई पैसा कमाने से बेहतर लाभ होता है।
होम हेल्थ केयर केस मैनेजर
एक होम हेल्थ केयर केस मैनेजर अस्पताल के केस मैनेजर से अलग होता है जिसमें वह अक्सर हाथ से रोगी देखभाल प्रदान करती है। इसके अलावा, वह स्वास्थ्य देखभाल टीम और देखभाल करने वालों के अन्य सदस्यों की सेवाओं का समन्वय करती है, स्वास्थ्य बीमा कंपनी के साथ संवाद करती है, रोगी के चिकित्सक के साथ संवाद करती है, और अन्य आने वाली नर्सों या घरेलू स्वास्थ्य सहयोगियों की निगरानी करती है जो रोगी की देखभाल भी करते हैं।
रोगी और परिवार से इनपुट के साथ, होम हेल्थ केयर केस मैनेजर उस रोगी की देखभाल की योजना विकसित करता है और इसे अंतिम मंजूरी के लिए रोगी के चिकित्सक को प्रस्तुत करता है। वह रोगी, आवश्यक सेवा प्रदाताओं के साथ इस योजना के कार्यान्वयन का समन्वय करती है, और आवश्यकता होने पर योजना को बदल देती है।
स्वास्थ्य बीमा कंपनी केस मैनेजर
स्वास्थ्य बीमा कंपनी के केस मैनेजर को अस्पताल के मामले के प्रबंधकों, गृह स्वास्थ्य देखभाल कंपनियों, चिकित्सक के कार्यालयों, सामाजिक कार्यकर्ताओं और अन्य स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं से जानकारी प्राप्त होती है। बीमाकर्ता और स्थान के आधार पर, वह अस्पताल में एक मरीज की भी यात्रा कर सकती है।
उनका लक्ष्य यह सुनिश्चित करना है कि रोगी को चिकित्सकीय रूप से आवश्यक देखभाल, गुणवत्ता देखभाल, और देखभाल को यथासंभव कुशलतापूर्वक और आर्थिक रूप से वितरित किया जा रहा है। वह रोगी की भविष्य की स्वास्थ्य देखभाल आवश्यकताओं की अपेक्षा करती है और यथासंभव कुशलता से उन आवश्यकताओं को पूरा करने के लिए तंत्र को स्थापित करने की कोशिश करती है।
कुछ स्वास्थ्य बीमा कंपनियों में, वह एक विशिष्ट पुरानी बीमारी प्रक्रिया वाले मरीजों को काम के दायरे को सीमित कर सकती है। उदाहरण के लिए, यदि वह केवल रूमेटोइड गठिया रोगियों के साथ काम करती है, तो वह आरए रोगियों की देखभाल को समन्वय करने में एक विशेषज्ञ है और उनकी देखभाल आवश्यकताओं की पूर्ति कर सकती है और उन आवश्यकताओं को पूरा करने के लिए कुशल तरीके से रखी जा सकती है। वह लाल टेप के माध्यम से कटौती कर सकती है और स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी के कवर किए गए लाभों से परे पहुंचने की क्षमता हो सकती है और उन वस्तुओं या सेवाओं को स्वीकृति दे सकती है जो वास्तव में स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी द्वारा कवर नहीं की जाती हैं, लेकिन इससे देखभाल को और अधिक कुशलतापूर्वक वितरित करने की अनुमति मिल जाएगी लंबे समय में पैसा। वह नीचे की रेखा और दीर्घकालिक लक्ष्यों पर नजर रखते हुए रोगी की जरूरतों को पूरा करने के लिए काम करती है।
केस प्रबंधन कौन करता है?
केस प्रबंधन आमतौर पर नर्सों द्वारा किया जाता है, लेकिन हमेशा नहीं। सेटिंग के आधार पर, एक और प्रकार का पेशेवर केस प्रबंधन सेवाएं प्रदान कर सकता है। उदाहरण के लिए, पदार्थ दुरुपयोग पुनर्वास सुविधा में केस प्रबंधन सेवाएं प्रदान करने वाले व्यक्ति में पदार्थ दुरुपयोग परामर्श में पृष्ठभूमि हो सकती है। मेडिकल सोशल वर्कर्स द्वारा केस प्रबंधन के लिए असामान्य नहीं है।
केस मैनेजर प्रमाणन के बारे में अधिक जानकारी के लिए, केस मैनेजर प्रमाणन के लिए आयोग देखें।
> स्रोत:
> अमेरिकन नर्स क्रेडिटेंटिंग सेंटर (अमेरिकन नर्स एसोसिएशन की सहायक), नर्सिंग केस मैनेजमेंट।
> स्वास्थ्य और मानव सेवा विभाग, स्वास्थ्य देखभाल अनुसंधान और गुणवत्ता एजेंसी, पुरानी बीमारी के लिए केस प्रबंधन के लाभ सीमित, फरवरी 2013।