कारणों की पहचान करना और एक नई ड्रग रेजिमेंट का चयन करना
एचआईवी उपचार विफलता तब होती है जब यह निर्धारित किया जाता है कि आपकी एंटीरेट्रोवाइरल दवाएं चिकित्सा के लक्ष्यों को प्राप्त करने में असमर्थ हैं- अर्थात् एचआईवी वायरल गतिविधि का दमन या अवसरवादी संक्रमण को रोकने के लिए प्रतिरक्षा कार्य की बहाली। एक उपचार विफलता को वायरोलॉजिक (वायरस से संबंधित) के रूप में वर्गीकृत किया जा सकता है, इम्यूनोलॉजिक (प्रतिरक्षा प्रणाली से संबंधित), या दोनों।
जब कोई उपचार विफलता होती है, तो पहला कदम उस कारक या कारकों की पहचान करना है जो विफलता में योगदान दे सकते हैं, जिसमें निम्न शामिल हो सकते हैं:
- उपचारात्मक दवा अनुपालन
- प्राप्त दवा प्रतिरोध प्राप्त किया
- पिछला उपचार विफलता
- खाद्य प्रतिबंधों का खराब पालन
- एक कम पूर्व उपचार सीडी 4 गिनती
- सह-संक्रमण (जैसे हेपेटाइटिस सी या तपेदिक)
- ड्रग-ड्रग इंटरैक्शन
- दवा अवशोषण या चयापचय के साथ समस्याएं
- ड्रग साइड इफेक्ट्स, जो पालन को प्रभावित कर सकते हैं
- इलाज न किए गए अवसाद या पदार्थ का उपयोग, जो पालन को भी प्रभावित कर सकता है
वायरोलिक असफलता
वायरोलॉजिकल विफलता को 200 से कम प्रतियां / एमएल के एचआईवी वायरल लोड को प्राप्त करने या बनाए रखने में असमर्थता के रूप में परिभाषित किया जाता है। इसका मतलब यह नहीं है कि व्यक्ति को तुरंत उपचार को 200 से नीचे वायरल लोड ड्रॉप होना चाहिए। यह केवल उस उपाय के रूप में कार्य करता है जिसके द्वारा एक रोगी पालन और खुराक प्रथाओं का आश्वासन दिया जाता है जब एक डॉक्टर एक सूचित नैदानिक निर्णय ले सकता है।
इसी प्रकार, परिभाषा को यह सुझाव नहीं देना चाहिए कि इष्टतम वायरल दमन से कम बनाए रखना स्वीकार्य है। यहां तक कि "ज्ञानी नहीं" वायरल भार (यानी, 50 -19 9 प्रतियां / एमएल) चिंता का होना चाहिए, हाल के अध्ययनों से पता चलता है कि छह महीने की अवधि में लगातार, निम्न स्तर की वायरल गतिविधि एक वर्ष के भीतर वायरलॉजिकल विफलता का खतरा बढ़ सकती है कुछ 400% तक।
(इसके विपरीत, कभी-कभी वायरल "ब्लिप" आमतौर पर वायरोलॉजिकल विफलता की भविष्यवाणी नहीं करते हैं।)
अपर्याप्त दवा पालन और अधिग्रहित दवा प्रतिरोध को आज वायरलॉजिकल विफलता के दो प्राथमिक कारण माना जाता है, खासकर प्रथम-पंक्ति चिकित्सा में। शोध के अनुसार, चार पालनकर्ताओं में से एक औसत खराब अनुपालन के परिणामस्वरूप विफलता का अनुभव करेगा, जबकि 4% से 6% रोगियों के बीच एक प्राप्त दवा प्रतिरोध के कारण असफल हो जाएगा।
यदि विफलता के दिल में खराब अनुपालन होता है, तो डॉक्टर और रोगी दोनों के लिए किसी भी अंतर्निहित कारण की पहचान करना महत्वपूर्ण है। कई मामलों में, चिकित्सा के सरलीकरण (उदाहरण के लिए, गोली बोझ को कम करने, खुराक आवृत्ति) अनुपालन के लिए कार्यात्मक बाधाओं को कम करने में मदद कर सकते हैं। भावनात्मक या पदार्थों के दुरुपयोग के मुद्दों को भी संबोधित किया जाना चाहिए, यदि आवश्यक हो तो इलाज केंद्रों या समर्थन सलाहकारों के लिए रेफरल किए गए हैं।
यहां तक कि यदि आनुवंशिक प्रतिरोध परीक्षण की वजह से वायरोलॉजिकल विफलता की पुष्टि की जाती है, तो नए थेरेपी के साथ आगे बढ़ने से पहले किसी भी अनुपालन के मुद्दों को सही करना महत्वपूर्ण है। जब तक एचआईवी प्रबंधन के चल रहे पहलू के रूप में अनुपालन को संबोधित नहीं किया जाता है, तब तक दोहराए जाने की संभावना अधिक होगी।
एक वायरल असफलता के बाद थेरेपी बदलना
एक वायरोलॉजिकल विफलता का मतलब है कि रोगी के "वायरल पूल" के भीतर वायरस की उप-आबादी एक या कई दवा एजेंटों के लिए प्रतिरोधी है।
यदि बढ़ने की अनुमति है, तो प्रतिरोधी वायरस प्रतिरोध पर प्रतिरोध बनाएगा जब तक कि बहु-दवा विफलता न हो।
यदि दवा प्रतिरोध पर संदेह है और रोगी का वायरल भार 500 प्रतियों / एमएल से ऊपर है, आनुवांशिक प्रतिरोध परीक्षण की सिफारिश की जाती है । परीक्षण तब भी किया जाता है जब रोगी असफल नियम ले रहा है या चिकित्सा के बंद होने के चार सप्ताह के भीतर। यह, रोगी के उपचार इतिहास की समीक्षा के साथ, चिकित्सा आगे बढ़ने की पसंद को निर्देशित करने में मदद करेगा।
एक बार दवा प्रतिरोध की पुष्टि हो जाने के बाद, विकास से अतिरिक्त दवा प्रतिरोधी उत्परिवर्तन को रोकने के लिए जितनी जल्दी हो सके चिकित्सा को बदलना महत्वपूर्ण है।
आदर्श रूप से, नए नियम में कम से कम दो, लेकिन अधिमानतः तीन, नई सक्रिय दवाएं होंगी। एक सक्रिय दवा को जोड़ने की सिफारिश नहीं की जाती है क्योंकि यह केवल दवा प्रतिरोध के विकास में वृद्धि कर सकती है।
ड्रग चयन संभावित क्रॉस-क्लास दवा प्रतिरोध का आकलन करने के लिए विशेषज्ञ समीक्षा पर आधारित होना चाहिए, या यह निर्धारित करने के लिए कि आंशिक प्रतिरोध के बावजूद कुछ दवाएं निरंतर उपयोगिता हो सकती हैं या नहीं।
शोध से पता चला है कि रोगी बाद के उपचारों के लिए बेहतर प्रतिक्रिया देते हैं। यह इस तथ्य के कारण हो सकता है कि नए थेरेपी शुरू करते समय रोगियों के पास आमतौर पर उच्च सीडी 4 गिनती / कम वायरल लोड होता है, या नई पीढ़ी की दवाएं मरीजों के साथ गहरे से इलाज करने में बेहतर होती हैं प्रतिरोध। अध्ययनों से यह भी पता चला है कि खराब पालन के कारण उपचार करने वाले रोगियों ने दूसरे-रेखा चिकित्सा पर अनुपालन दर में सुधार किया है।
हालांकि, यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि सभी रोगियों में पूर्ण वायरल दमन संभव नहीं हो सकता है, खासतौर पर वे जो वर्षों के दौरान कई उपचारों पर हैं। ऐसे मामलों में, रोगी की सीडी 4 गिनती के न्यूनतम दवा विषाक्तता और संरक्षण सुनिश्चित करने के उद्देश्य से चिकित्सा को हमेशा जारी रखा जाना चाहिए।
सीडी 4 के अनुभवी मरीजों में 100 से कम कोशिकाओं / एमएल और कुछ उपचार विकल्पों की गणना की जाती है, दूसरे एजेंट के अतिरिक्त तत्काल रोग की प्रगति के जोखिम को कम करने में मदद मिल सकती है।
इम्यूनोलॉजिकल असफलता
एक immunologic विफलता की परिभाषा काफी अधिक उलझन में है, कुछ के रूप में इसका वर्णन
- वायरल दमन के बावजूद एक विशिष्ट थ्रेसहोल्ड (उदाहरण के लिए, 350 या 500 से अधिक कोशिकाओं / एमएल) से ऊपर एक मरीज़ की सीडी 4 गिनती बढ़ाने में असमर्थता;
- वायरल दमन के बावजूद प्री-ट्रीटमेंट स्तर से ऊपर एक निश्चित राशि से रोगी की सीडी 4 को बढ़ाने में असमर्थता।
हालांकि डेटा अत्यधिक परिवर्तनीय रहता है, कुछ अध्ययनों ने सुझाव दिया है कि वायरल दमन के बावजूद असामान्य रूप से कम सीडी 4 गणना वाले मरीजों का अनुपात 30% जितना अधिक हो सकता है।
इम्यूनोलॉजिकल विफलता को संबोधित करने में कठिनाई यह है कि यह अक्सर कम प्री-ट्रीटमेंट सीडी 4 गिनती या कम "नादिर" सीडी 4 गिनती (यानि, रिकॉर्ड पर सबसे कम, ऐतिहासिक सीडी 4 गिनती) से जुड़ी होती है। सीधे शब्दों में कहें, रोगी की प्रतिरक्षा प्रणाली को चिकित्सा से पहले समझौता किया गया है, उस प्रतिरक्षा कार्य को बहाल करना उतना ही मुश्किल है।
यही कारण है कि मौजूदा एचआईवी दिशानिर्देश चिकित्सा की शुरुआती दीक्षा की सिफारिश करते हैं जब प्रतिरक्षा कार्य अभी भी बरकरार है।
दूसरी ओर, उच्च पूर्व उपचार सीडी 4 गणना के साथ भी immunologic विफलता हो सकती है। यह पिछले या सक्रिय सह-संक्रमण, वृद्धावस्था, या यहां तक कि एचआईवी के कारण लगातार सूजन के प्रभाव का भी परिणाम हो सकता है। दूसरी बार, ऐसा कोई स्पष्ट कारण नहीं है कि ऐसा क्यों होता है।
इससे भी अधिक समस्याग्रस्त तथ्य यह है कि एक immunologic विफलता का इलाज कैसे करें पर कोई वास्तविक सहमति नहीं है। कुछ चिकित्सक बदलते थेरेपी का सुझाव देते हैं या एक अतिरिक्त एंटीरेट्रोवाइरल एजेंट जोड़ते हैं, हालांकि इस बात का कोई सबूत नहीं है कि इसका कोई वास्तविक प्रभाव है।
हालांकि, अगर एक इम्यूनोलॉजिकल विफलता की पहचान की जाती है, तो रोगियों को पूरी तरह से मूल्यांकन किया जाना चाहिए कि क्या हैं
- किसी भी संगत दवाएं जो सफेद रक्त कोशिका उत्पादन (विशेष रूप से सीडी 4 + टी कोशिकाओं ) को कम कर सकती हैं, जब भी संभव हो दवाओं को प्रतिस्थापित या बंद कर सकती हैं, या;
- किसी भी उपचार न किए गए सह-संक्रमण या गंभीर चिकित्सीय स्थितियां जो कम प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया में योगदान दे सकती हैं।
कई प्रतिरक्षा-आधारित उपचारों की जांच की जा रही है, हालांकि वर्तमान में किसी भी नैदानिक परीक्षण के संदर्भ के बाहर अनुशंसा नहीं की जाती है।
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