एक रेफरल एक विशेष प्रकार की पूर्व-स्वीकृति है कि व्यक्तिगत स्वास्थ्य योजना के सदस्यों - मुख्य रूप से एचएमओ वाले लोगों को एक ही नेटवर्क के भीतर एक विशेषज्ञ या किसी अन्य डॉक्टर को देखने से पहले अपने चुने हुए प्राथमिक देखभाल चिकित्सक से प्राप्त होता है।
कुछ योजनाओं को रेफरल को डॉक्टर से सीधे लिखित में होना आवश्यक है, जबकि अन्य आपके प्राथमिक देखभाल चिकित्सक से एक फोन कॉल स्वीकार करेंगे।
यह सुनिश्चित करने के लिए कि विशेषज्ञ को देखने के संबंध में सबकुछ ठीक है, आपको सक्रिय होना चाहिए, और यह सुनिश्चित कर लें कि आपके बीमाकर्ता को आपके विशेषज्ञ के साथ अपॉइंटमेंट करने से पहले एक रेफ़रल प्राप्त हुआ हो। आपको पता चलेगा कि विशेषज्ञ की आपकी यात्रा आपकी स्वास्थ्य देखभाल योजना के अंतर्गत आ जाएगी।
रेफ़रल और एचएमओ
स्वास्थ्य रखरखाव संगठन, या एचएमओ, को प्राथमिक देखभाल चिकित्सक का चयन करने के लिए एक व्यक्ति की आवश्यकता होती है। प्राथमिक देखभाल चिकित्सक तब उस व्यक्ति की सभी स्वास्थ्य देखभाल के प्रबंधन के लिए जिम्मेदार होता है। प्राथमिक देखभाल चिकित्सक उपचार, विशेषज्ञ यात्राओं, दवाओं आदि के पाठ्यक्रमों तक सिफारिशों के लिए उत्तरदायी हो जाता है। प्राथमिक देखभाल चिकित्सक नेटवर्क के भीतर किसी भी अन्य आवश्यक सेवाओं या विशेषज्ञ यात्राओं के लिए रेफरल भी प्रदान करता है। ये रेफरल आपको स्वास्थ्य योजना के नेटवर्क के भीतर किसी अन्य डॉक्टर या विशेषज्ञ को देखने की अनुमति देते हैं।
यदि आपके प्राथमिक देखभाल चिकित्सक से रेफ़रल नहीं है, या आप अपने स्वास्थ्य योजना के नेटवर्क के बाहर किसी दूसरे डॉक्टर के पास जाने का निर्णय लेते हैं, तो आपको उस देखभाल के लिए अधिकतर या अधिकतर लागत का भुगतान करना होगा, क्योंकि यह नहीं होगा एचएमओ द्वारा कवर किया जाना चाहिए। एक एचएमओ आमतौर पर केवल नेटवर्क के भीतर यात्राओं को कवर करता है।
पिछले कुछ वर्षों में एचएमओ व्यक्तिगत स्वास्थ्य बीमा बाजार में अधिक आम हो गए हैं क्योंकि बीमाकर्ता लागत को नियंत्रित करने के लिए काम करते हैं। कुछ राज्यों में स्वास्थ्य बीमा एक्सचेंजों में अब कोई पीपीओ विकल्प उपलब्ध नहीं है।
रेफरल और पीपीओ
एक पीपीओ में रेफरल आवश्यक नहीं हैं। एक पसंदीदा प्रदाता संगठन एक स्वास्थ्य योजना है जिसमें "पसंदीदा" प्रदाताओं के विस्तृत नेटवर्क के साथ अनुबंध होता है। आप नेटवर्क से अपनी देखभाल या सेवा चुनने में सक्षम हैं। एक स्वास्थ्य रखरखाव संगठन के विपरीत, एक पीपीओ में आपको प्राथमिक देखभाल चिकित्सक का चयन करने की आवश्यकता नहीं है और आपको नेटवर्क में अन्य प्रदाताओं को देखने के लिए रेफ़रल की आवश्यकता नहीं है।
इस लचीलापन के कारण, पीपीओ योजनाएं अन्यथा तुलनात्मक लाभों के साथ एचएमओ योजनाओं की तुलना में अधिक महंगी होती हैं। और वे स्वास्थ्य परिस्थितियों के साथ enrollees को आकर्षित करने के लिए भी प्रवृत्त होते हैं, क्योंकि वे लोग हैं जो स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं की एक विस्तृत श्रृंखला तक पहुंचने के लिए उच्च प्रीमियम का भुगतान करने के इच्छुक होंगे जिन्हें रेफरल के बिना देखा जा सकता है। यह हाल ही के वर्षों में अलग-अलग बाजार बीमा कंपनियां पीपीओ से दूर हो रही हैं।
भुगतान
नामित नेटवर्क के भीतर सेवाओं के लिए बीमा भुगतान एचएमओ और पीपीओ के बीच भिन्न होता है।
नेटवर्क में:
एचएमओ और पीपीओ: भले ही आपके पास एचएमओ या पीपीओ है, इन-नेटवर्क सेवाओं के लिए आप प्रतिपूर्ति और कटौती के लिए जिम्मेदार होंगे, और यदि आपकी योजना इसका उपयोग करती है तो सिक्काएं ।
बाहर का नेटवर्क:
एचएमओ: एचएमओ में, आप आम तौर पर किसी भी आउट-ऑफ-नेटवर्क सेवाओं के लिए कवर नहीं होते हैं।
पीपीओ: पीपीओ में, आमतौर पर आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के लिए कवरेज होता है, लेकिन प्रदाता उस हिस्से के लिए बिल को संतुलित करने के लिए स्वतंत्र है जो आपके बीमाकर्ता को कवर नहीं करता है क्योंकि प्रदाता ने आपके बीमाकर्ता के साथ अनुबंध पर हस्ताक्षर नहीं किया है । यदि आप अपनी देखभाल के लिए नेटवर्क से बाहर जाना चुनते हैं, तो आपको आमतौर पर शुरुआत में प्रदाता का भुगतान करना होगा, और उसके बाद पीपीओ द्वारा प्रतिपूर्ति की जाएगी। अधिकांश पीपीओ योजनाओं में आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के लिए उच्च वार्षिक कटौती और आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतमताएं होती हैं, और यदि आप बाहर निकलते हैं तो आउट-ऑफ-पॉकेट लागतों पर कोई सीमा नहीं होने के साथ पीपीओ योजनाओं को देखना आम बात है। नेटवर्क।