विशेष प्रदाता संगठन (ईपीओ)
क्या आपने ईपीओ स्वास्थ्य योजना में दाखिला लिया है? यदि ऐसा है, तो यह सुनिश्चित करना महत्वपूर्ण है कि ये योजनाएं क्या हैं और यह कैसे काम करती है, यह सुनिश्चित करने के लिए कि योजना आपकी आवश्यकताओं को पूरा करेगी।
क्या होगा यदि आपके पास पहले से ही ईपीओ स्वास्थ्य बीमा है? आपके ईपीओ कार्यों के तरीके के बारे में जानकारी और बहिष्कारों को समझना आपको प्रभावी रूप से अपनी स्वास्थ्य योजना का उपयोग करने और महंगी गलतियों से बचने में मदद करेगा।
एक ईपीओ (विशिष्ट प्रदाता संगठन) क्या है?
एक प्रकार का प्रबंधित देखभाल स्वास्थ्य बीमा, ईपीओ विशेष प्रदाता संगठन के लिए खड़ा है । ईपीओ स्वास्थ्य बीमा को यह नाम मिला क्योंकि आपको स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं से ईपीओ अनुबंधों से विशेष रूप से अपनी स्वास्थ्य देखभाल प्राप्त करनी है, या ईपीओ देखभाल के लिए भुगतान नहीं करेगा।
अपने चचेरे भाई, पीपीओ और एचएमओ की तरह, ईपीओ स्वास्थ्य योजनाओं के बारे में लागत-रोकथाम नियम हैं कि आप अपनी स्वास्थ्य देखभाल कैसे प्राप्त करते हैं। यदि आप स्वास्थ्य देखभाल सेवाओं को प्राप्त करते समय अपने ईपीओ के नियमों का पालन नहीं करते हैं, तो यह देखभाल के लिए भुगतान नहीं करेगा।
एक ईपीओ स्वास्थ्य योजना के नियम दो बुनियादी लागत-रोकथाम तकनीकों के आसपास केंद्र:
- जहां से और आपको स्वास्थ्य देखभाल सेवाएं मिलती हैं, उन प्रदाताओं तक ही सीमित है जिनके साथ ईपीओ ने छूट की बातचीत की है।
- स्वास्थ्य देखभाल सेवाएं ऐसी चीजों तक ही सीमित हैं जो चिकित्सकीय रूप से जरूरी हैं या इससे आपकी स्वास्थ्य देखभाल लागत लंबे समय तक कम हो जाती है, जैसे निवारक देखभाल ।
ईपीओ स्वास्थ्य बीमा कैसे काम करता है?
आपको अपने ईपीटी स्वास्थ्य बीमा का उपयोग करने के बारे में क्या जानने की आवश्यकता है?
अपनी स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी को बहुत सावधानी से पढ़ना सुनिश्चित करें। नेटवर्क में रहना और आवश्यकता होने पर पूर्व-प्राधिकरण प्राप्त करना आपको बहुत सारा पैसा बचा सकता है। आइए समझने के लिए सबसे महत्वपूर्ण अवधारणाओं को देखें।
ईपीओ में लागत-साझा करने की आवश्यकता कम है
लागत साझा करना एक ऐसा अभ्यास है जिसमें आप और आपकी बीमा कंपनी दोनों सेवाओं के एक हिस्से के लिए भुगतान करती हैं और आमतौर पर एक ईपीओ के साथ न्यूनतम रखी जाती है।
इसमें कटौती , प्रतिपूर्ति , और सिक्के शामिल हैं । वास्तव में, कुछ ईपीओ को किसी भी कटौती या सिक्के की आवश्यकता नहीं होती है, और सेवा के समय केवल एक छोटी प्रतिपूर्ति चार्ज होती है। इसकी कम लागत-साझाकरण और कम प्रीमियम के कारण , एक ईपीओ सबसे किफायती स्वास्थ्य बीमा विकल्पों में से एक है।
आपको इन-नेटवर्क प्रदाता का उपयोग करना होगा
प्रत्येक ईपीओ में प्रदाता नेटवर्क नामक स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं की एक सूची होती है। यह नेटवर्क डॉक्टरों, विशेषज्ञों, फार्मेसियों, अस्पतालों, प्रयोगशालाओं, एक्स-रे सुविधाओं, भाषण चिकित्सक, घर ऑक्सीजन, आदि सहित हर कल्पनीय प्रकार की स्वास्थ्य देखभाल सेवा प्रदान करता है।
एक ईपीओ स्वास्थ्य योजना में, आप केवल नेटवर्क प्रदाताओं से स्वास्थ्य देखभाल सेवाएं प्राप्त कर सकते हैं। यदि आप नेटवर्क से बाहर निकलते हैं , तो ईपीओ इसके लिए भुगतान नहीं करेगा; आप पूरे बिल का भुगतान खुद फंस जाएगा। जब आपके पास ईपीओ होता है तो आकस्मिक रूप से आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल बहुत महंगी गलती हो सकती है।
आखिरकार यह जानना आपकी ज़िम्मेदारी है कि कौन से प्रदाता आपके ईपीओ के साथ नेटवर्क में हैं। उदाहरण के लिए, आप यह नहीं मान सकते कि सिर्फ इसलिए कि आपके ईपीओ डॉक्टर के कार्यालय से एक प्रयोगशाला हॉल नीचे है, यह आपके ईपीओ के साथ नेटवर्क में है। आपको जांचना है। इसी प्रकार, यह न मानें कि पिछले साल आपके मैमोग्राम की इमेजिंग सुविधा अभी भी आपके ईपीओ के साथ नेटवर्क में है।
प्रदाता नेटवर्क बदलते हैं। यदि आप यह धारणा करते हैं और आप गलत हैं, तो आपको पूरे मैमोग्राम बिल का भुगतान करना होगा।
इन-नेटवर्क आवश्यकता के तीन अपवाद हैं:
- यदि ईपीओ में आपको विशेष सेवा सेवा के लिए इन-नेटवर्क प्रदाता नहीं है। यदि यह आपके साथ होता है, तो ईपीओ के साथ आउट-ऑफ-नेटवर्क विशेषता देखभाल को व्यवस्थित करें। लूप में अपना ईपीओ रखें।
- यदि आप ईपीओ सदस्य बनने पर विशेष उपचार के जटिल पाठ्यक्रम के बीच में हैं, और आपका विशेषज्ञ ईपीओ का हिस्सा नहीं है। आपका ईपीओ तय करेगा कि आप अपने वर्तमान चिकित्सक के साथ केस-दर-मामले आधार पर इलाज का कोर्स पूरा कर सकते हैं या नहीं।
- असली आपात स्थिति के लिए। यदि आपको स्ट्रोक, दिल का दौरा, या एक और वास्तविक आपात स्थिति हो रही है तो आपको निकटतम आपातकालीन कमरे में जाना चाहिए चाहे वह आपके ईपीओ के साथ नेटवर्क में हो या नहीं। अधिकांश ईपीओ निकटतम आउट-ऑफ-नेटवर्क सुविधा पर प्राप्त आपातकालीन देखभाल की लागत को कवर करेंगे, हालांकि यह नेटवर्क की देखभाल में था। यदि आपको ईआर से अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता है, हालांकि, आपका ईपीओ प्रवेश के लिए इन-नेटवर्क अस्पताल में स्थानांतरित करने के लिए आउट-ऑफ-नेटवर्क ईआर से पूछ सकता है।
आपको प्राथमिक देखभाल चिकित्सक नहीं होना चाहिए
आपकी ईपीओ स्वास्थ्य योजना के लिए आपको प्राथमिक देखभाल चिकित्सक (पीसीपी) की आवश्यकता नहीं होगी, हालांकि पीसीपी प्राप्त करना अभी भी एक अच्छा विचार है।
एक विशेषज्ञ को देखने के लिए आपको रेफरल की आवश्यकता नहीं है
एक ईपीओ के साथ आपको विशेषज्ञ को देखने से पहले रेफरल प्राप्त करने की आवश्यकता नहीं होगी। यह एक विशेषज्ञ को देखना आसान बनाता है क्योंकि आप स्वयं निर्णय ले रहे हैं, लेकिन आपको बहुत सावधान रहना होगा कि आप केवल उन विशेषज्ञों को देख रहे हैं जो आपके ईपीओ के साथ नेटवर्क में हैं। पीसीपी रखने का एक फायदा यह है कि वे अक्सर आपके समुदाय के विशेषज्ञों से परिचित होते हैं, और अधिकांश विशेषज्ञों के पास अपनी विशेषता के भीतर विशेष रुचि होती है, उदाहरण के लिए, कुछ सामान्य चिकित्सकों को स्तन कैंसर में विशेष रुचि हो सकती है जबकि अन्य में विशेष रुचि हो सकती है फेफड़ों के कैंसर में।
आपको महंगी सेवाओं के लिए पूर्व-प्राधिकरण प्राप्त करने की आवश्यकता होगी
आपके ईपीओ को आपको कुछ सेवाओं के लिए अनुमति प्राप्त करने की आवश्यकता होगी, खासतौर पर वे जो सबसे महंगे हैं। यदि किसी विशेष सेवा को पूर्व-प्राधिकरण (पूर्व प्राधिकरण) की आवश्यकता होती है और यदि आपको यह नहीं मिलता है, तो आपका ईपीओ भुगतान करने से इंकार कर सकता है। अधिकांश समय जिन सेवाओं को प्राधिकरण की आवश्यकता होती है वे वैकल्पिक हैं और आपातकालीन सेवाएं नहीं हैं, इसलिए थोड़ी देर की देरी जीवन को खतरे में नहीं डालती है।
पूर्व-प्राधिकरण यह सुनिश्चित करके आपके ईपीओ को लागत कम रखने में मदद करता है कि आपको वास्तव में उन सेवाओं की आवश्यकता है जिन्हें आप प्राप्त करते हैं। एचएमओ जैसी योजनाओं में जिनके लिए आपको प्राथमिक देखभाल चिकित्सक की आवश्यकता होती है, आपका पीसीपी यह सुनिश्चित करने के लिए ज़िम्मेदार है कि आपको वास्तव में उन सेवाओं की आवश्यकता है जो आपको मिलती हैं। चूंकि आपके ईपीओ के पास आपको पीसीपी रखने की आवश्यकता नहीं है, इसलिए यह एक ही लक्ष्य तक पहुंचने के लिए एक तंत्र के रूप में पूर्व-प्राधिकरण का उपयोग करता है: ईपीओ केवल उन चीज़ों के लिए भुगतान करता है जो वास्तव में चिकित्सकीय रूप से आवश्यक हैं।
ईपीओ योजनाएं अलग-अलग हैं कि किस तरह की सेवाओं को पूर्व-अधिकृत होना चाहिए। अधिकांश को एमआरआई और सीटी स्कैन, महंगे नुस्खे वाली दवाओं, सर्जरी, अस्पताल में भर्ती, और घरेलू ऑक्सीजन जैसी चिकित्सा उपकरणों जैसे पूर्व-प्राधिकरण की आवश्यकता होती है। आपके ईपीओ के लाभ और कवरेज का सारांश आपको पूर्व-प्राधिकरण आवश्यकता के बारे में और बताना चाहिए, लेकिन आपको उम्मीद करनी चाहिए कि किसी भी महंगी सेवा को पूर्व-अधिकृत होना आवश्यक है।
यद्यपि आपका डॉक्टर आपके लिए पूर्व-प्राधिकरण प्राप्त करने के लिए स्वयंसेवक हो सकता है, फिर भी यह सुनिश्चित करने की आपकी ज़िम्मेदारी है कि आपको स्वास्थ्य देखभाल प्राप्त करने से पहले आपको पूर्व-अधिकृत सेवा मिल जाए। यदि आप नहीं करते हैं, तो आपके ईपीओ को देखभाल के लिए भुगतान करने से इनकार करने का अधिकार है, भले ही देखभाल चिकित्सकीय रूप से जरूरी हो और आप इसे नेटवर्क में प्रदाता से प्राप्त कर सकें।
पूर्व प्रमाणीकरण समय लगता है। कभी-कभी, डॉक्टर के कार्यालय को छोड़ने से पहले आपके पास प्राधिकरण होगा। आमतौर पर, इसमें कुछ दिन लगते हैं। बुरे मामलों में, या अगर प्राधिकरण में कोई समस्या है, तो इसमें सप्ताह लग सकते हैं। पूर्व प्राधिकरण अनुरोध को अनुमोदित करने के तरीके पर हमारी युक्तियां देखें।
आपको दावा दायर करने की ज़रूरत नहीं है
जब आपके पास ईपीओ स्वास्थ्य बीमा होता है तो आपको बिलों और दावों के दावों के साथ परेशानी नहीं होती है क्योंकि आपकी सभी देखभाल नेटवर्क में उपलब्ध कराई जाती है। आपके इन-नेटवर्क स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता आपके द्वारा प्राप्त की जाने वाली देखभाल के लिए सीधे आपकी ईपीओ स्वास्थ्य योजना बिल करता है। आप अपने कटौती योग्य, प्रतिपूर्ति और सिक्काश्य का भुगतान करने के लिए जिम्मेदार होंगे।
ईपीओ स्वास्थ्य बीमा पर नीचे रेखा
ईपीओ के पास एचएमओ के साथ आम तौर पर कुछ लक्षण हैं और कुछ लक्षण पीपीओ के साथ आम हैं। इस प्रकार, आप एक ईपीओ को एचएमओ और पीपीओ के बीच एक क्रॉस-नस्ल होने पर विचार कर सकते हैं। बहुत से लोग प्राथमिक देखभाल चिकित्सक से परामर्श किए बिना विशेषज्ञ के साथ नियुक्ति निर्धारित करने में सक्षम होने की आसानी पसंद करते हैं। साथ ही, यह कभी-कभी एक चुनौती हो सकती है कि आप अपने नेटवर्क के कुछ विशेषज्ञों तक ही सीमित हैं। एक ईपीओ होने के लिए आपको महंगे सेवाओं या प्रक्रियाओं की योजना बनाने में सक्रिय रूप से शामिल होने की आवश्यकता होती है, और आपको आवश्यक पूर्व प्राधिकरणों को पूरा करने के लिए मुख्य रूप से जिम्मेदार छोड़ देता है। कुल मिलाकर, इसके कम प्रीमियम और कम लागत-साझाकरण का संयोजन ईपीओ को कई लोगों के लिए एक अच्छा विकल्प बनाता है। यदि आप विभिन्न योजनाओं की तुलना करते समय इसे दिमागी दबाने लग रहे हैं, तो एचएमओ, पीपीओ, ईपीओ की हमारी तुलना देखें। और पीओएस योजनाएं ।
> स्रोत:
> Healthcare.gov। विशेष प्रदाता संगठन (ईपीओ) योजना। https://www.healthcare.gov/glossary/exclusive-provider-organization-epo-plan/