गान बीमा और आपातकालीन कक्ष का दौरा किया जाता है

जब स्वास्थ्य बीमा ईआर विज़िट को कवर करने से इंकार कर देती है

यदि आपने अपनी अंगुली को एक टेबल में बंद कर दिया है, तो यह स्पष्ट है कि आपातकालीन कक्ष आपका अगला पड़ाव होना चाहिए। लेकिन सभी आपात स्थिति बिल्कुल स्पष्ट नहीं हैं।

आपातकालीन कमरे चिकित्सा उपचार प्राप्त करने के लिए सबसे महंगे स्थान हैं, इसलिए गैर-आपातकालीन परिस्थितियों के लिए, बीमाकर्ता चाहते हैं कि उनके सदस्य तत्काल देखभाल केंद्र या प्राथमिक देखभाल प्रदाता कार्यालय सहित अन्य, कम लागत वाले स्थानों का उपयोग करें।

जब रोगी गैर-ईआर सुविधाओं का उपयोग करते हैं, तो यह बीमाकर्ता के लिए कम महंगा होता है, और यह कम समग्र स्वास्थ्य देखभाल लागत और कम बीमा प्रीमियम में अनुवाद करता है-हर किसी के लिए। लेकिन जीवन के मामले में- या अंग खतरनाक स्थिति में, एक आपातकालीन कमरा संभवतः एकमात्र जगह होगी जो कुछ स्थितियों को संभालने के लिए उचित रूप से सुसज्जित है।

और conundrum यह है कि ज्यादातर लोगों को आपातकालीन दवा में प्रशिक्षित नहीं किया जाता है, इसलिए यदि किसी चिकित्सा स्थिति की गंभीरता के बारे में संदेह है, तो सावधानी के पक्ष में (यानी, आपातकालीन कक्ष में जाना) आमतौर पर सबसे विवेकपूर्ण समाधान की तरह लगता है।

गान नए ईआर नियमों के साथ विवाद पैदा करता है

अधिकांश भाग के लिए, बीमाकर्ता आपातकालीन कमरे में उन यात्राओं के लिए भुगतान करते हैं। लेकिन गान ने जॉर्जिया, इंडियाना, मिसौरी और केंटकी (1 जुलाई, 2017 को प्रभावी) में नए नियमों के साथ विवाद पैदा कर दिया है, जो कि रोग की ईआर यात्राओं की लागत को स्थानांतरित करता है यदि दावे की समीक्षा यह निर्धारित करती है कि स्थिति आपातकालीन नहीं है सब।

वोक्स द्वारा प्रोफाइल किया गया एक रोगी पेट दर्द और बुखार को कम करने के साथ केंटकी में आपातकालीन कमरे में गया। उसकी मां, एक पूर्व नर्स ने उसे आपातकालीन कमरे में जाने की सलाह दी थी, क्योंकि उसके लक्षण एपेंडिसाइटिस से जुड़े थे, जिसे चिकित्सा आपातकाल माना जाता है। लेकिन यह पता चला कि उसके पास डिम्बग्रंथि के सिस्ट थे, कुछ ऐसा जो कि ईआर में चिकित्सा देखभाल प्रदान करने के बाद ही चुपचाप था।

फिर गान ने उसे $ 12,000 से अधिक के लिए एक बिल भेजा, जिसमें कहा गया था कि उसका दावा अस्वीकार कर दिया गया था क्योंकि उसने आपातकालीन देखभाल के लिए आपातकालीन कक्ष का उपयोग किया था। रोगी ने अपील की, यह नोट करते हुए कि उसे यह जानने का कोई तरीका नहीं था कि ईआर चिकित्सकों ने उसका निदान होने तक उसका दर्द आपातकाल नहीं था। आखिरकार, अपनी दूसरी अपील के बाद (और रोगी ने वोक्स के साथ अपनी कहानी पर चर्चा के बाद), गान ने बिल का भुगतान किया।

ईआर बिल अक्सर सिरदर्द का कारण बनता है

गान के नए नियम उन चार राज्यों में कई अन्य मरीजों को प्रभावित कर सकते हैं। लेकिन आश्चर्य है कि ईआर की यात्रा से ट्रिगर मेडिकल बिल नए नहीं हैं।

कुछ राज्यों में मेडिकेड एनरोलीज़ के लिए समान नियम होते हैं, आपातकालीन कक्ष के आपातकालीन उपयोग के लिए उच्च प्रतियों के साथ (हालांकि मेडिकेड नियमों को ध्यान में रखते हुए, ईआर में प्रदान की गई देखभाल की लागत की तुलना में प्रतियां अभी भी मामूली हैं)।

और जो लोग अनजाने में खुद को एक ईआर में पाते हैं जो उनके बीमा योजना के नेटवर्क से बाहर है, इस तथ्य के बावजूद कि एसीए को गैर-दादा स्वास्थ्य योजनाओं को बाहर की नेटवर्क आपातकालीन देखभाल को कवर करने की आवश्यकता है, जैसे कि यह इन- नेटवर्क।

उन दावों की जांच लंबे समय से जांच के अधीन हुई है, बीमाकर्ताओं ने यह सुनिश्चित करने के लिए दोबारा जांच की है कि नेटवर्क ईआर बिलों का भुगतान करने से पहले वास्तव में आपातकालीन स्थिति थी।

और यहां तक ​​कि अगर बीमाकर्ता दावे का भुगतान करता है जैसे कि यह नेटवर्क में था, तो आउट-ऑफ-नेटवर्क ईआर बीमाकर्ता के भुगतान को पूर्ण रूप से भुगतान के रूप में स्वीकार करने के लिए बाध्य नहीं है, क्योंकि ईआर के पास बीमाकर्ता के साथ कोई अनुबंध नहीं है, और शेष बीमाकर्ता भुगतान के बाद छोड़ दिए गए बिल के हिस्से के लिए रोगी को बिल करें। यदि यह एक नेटवर्क सुविधा थी, तो बीमाकर्ता को बीमाकर्ता के साथ अनुबंध की शर्तों के तहत बिल का एक हिस्सा लिखना होगा। लेकिन नेटवर्क से बाहर की सुविधाओं के लिए ऐसी कोई आवश्यकता नहीं है।

आपातकालीन देखभाल की प्रकृति रोगियों के लिए बीमा हुप्स के माध्यम से कूदना मुश्किल बनाती है जो अन्यथा काफी सरल होंगी।

गैर-आपातकालीन परिस्थितियों में, लोग नियमित रूप से अपनी बीमा कंपनी को पूर्व प्राधिकरण के बारे में पूछने के लिए कहते हैं या प्राथमिक देखभाल चिकित्सक या नर्स हॉटलाइन से जांचते हैं कि देखभाल की सिफारिश की जाती है। लेकिन एक आपात स्थिति में या जो आपातकालीन प्रतीत होता है, रोगी के परिप्रेक्ष्य से- उन चीज़ों को अनदेखा किया जा सकता है।

और अधिकांश भाग के लिए, जिस तरह से यह माना जाता है। अगर आपके पति / पत्नी को स्ट्रोक हो रहा है, तो आपको अपनी बीमा कंपनी को कॉल करने की चिंता करने की आवश्यकता नहीं है - आपको 911 पर कॉल करना होगा या जितनी जल्दी हो सके ईआर पर जाना होगा।

लेकिन जब उपभोक्ता बीमा कंपनियों के बारे में कहानियां सुनते हैं जो ईआर बिलों को नकारते हैं क्योंकि बीमाकर्ता ने बाद में स्थिति को एक गैर-आपात स्थिति समझा, तो यह समझदारी से चिंताजनक है। वोक्स लेख में रोगी ने नोट किया कि उसके ईआर बिल के अनुभव के बाद और गान का दावा अस्वीकार कर दिया गया था, भविष्य में वह "प्राथमिक देखभाल में जाएगी, और उन्हें [एम्बुलेंस में] उसे जाने के लिए मजबूर करना होगा आपातकालीन कमरे में। "

अपनी नीति को समझें- इससे पहले कि आपातकाल हो

जितना अधिक आप जानते हैं कि आपकी स्वास्थ्य बीमा योजना कैसे काम करती है, उतनी ही अच्छी तैयार होती है जब आप अपने कवरेज का उपयोग करने की आवश्यकता समाप्त करते हैं। तो, पहला कदम सावधानीपूर्वक अपनी नीति को पढ़ना और समझना है। लोग इसे एक दराज में चिपकते हैं और इसे तब तक भूल जाते हैं जब तक उन्हें इसका उपयोग करने की आवश्यकता न हो, लेकिन इसके लिए आपात स्थिति में कोई समय नहीं है। इसलिए, एक समय जब आपको स्वास्थ्य देखभाल की तत्काल आवश्यकता का सामना नहीं करना पड़ रहा है, तो अपनी नीति के साथ बैठें और सुनिश्चित करें कि आप समझते हैं:

• आपकी योजना पर कटौती योग्य और आउट-ऑफ-पॉकेट लागत , और ईआर विज़िट पर लागू होने वाली कोई भी प्रतियां (ध्यान दें कि यदि आप ईआर के माध्यम से अस्पताल में भर्ती होने के बाद कुछ पॉलिसी कोपे को छोड़ देंगे, तो शुल्क इसके बजाय लागू होगा आपकी कटौती योग्य - ये ऐसी चीजें हैं जिन्हें आप समय से पहले समझना चाहते हैं, इसलिए अपनी बीमा कंपनी को कॉल करें और यदि आप अनिश्चित हैं कि आपकी योजना कैसे काम करती है तो प्रश्न पूछें)।
• चाहे आपकी योजना नेटवर्क से बाहर की देखभाल को कवर करे, और यदि हां, तो नेटवर्क की देखभाल के लिए आपकी लागत पर कैप है या नहीं। इसके अतिरिक्त, यदि आपके क्षेत्र में एक से अधिक ईआर हैं, तो आप यह निर्धारित करना चाहेंगे कि कौन से लोग आपकी योजना के नेटवर्क में हैं और जो नहीं हैं, क्योंकि यह ऐसी चीज नहीं है जिसे आप किसी आपात स्थिति में चिंता करना चाहते हैं।
• क्या आपकी योजना का कोई नियम है जिसके परिणामस्वरूप ईआर के आपातकालीन उपयोग के लिए दावा अस्वीकार कर दिया जाएगा। यदि ऐसा है, तो आपातकालीन बनाम गैर-आपात स्थिति के बीमाकर्ता की परिभाषा के साथ खुद को परिचित करें। यदि दिशानिर्देश स्पष्ट नहीं हैं, तो अपने बीमाकर्ता को उनके साथ चर्चा करने के लिए बुलाएं, ताकि आप समझ सकें कि किस प्रकार की सुविधा आपको विभिन्न स्थितियों में उपयोग की जानी चाहिए (एंथम ने भेजे गए पत्र में दिशानिर्देशों की रूपरेखा दी 2017 में सदस्यों के लिए, जब जॉर्जिया, इंडियाना, मिसौरी और केंटकी में उनके नए नियम प्रभावी हुए)।
• ईआर विज़िट से होने वाली बाद की चिकित्सा प्रक्रियाओं के लिए पूर्व प्राधिकरण के संदर्भ में आपके बीमाकर्ता की आवश्यकताएं क्या हैं।

यदि आपको एक अप्रत्याशित ईआर बिल मिलता है तो आपको क्या करना चाहिए?

यदि आपको ईआर की यात्रा के बाद अपेक्षाकृत अधिक बिल मिलता है, तो अपने बीमाकर्ता तक पहुंचें और सुनिश्चित करें कि आप बिल के बारे में सब कुछ समझते हैं। क्या यह नेटवर्क के बाहर ईआर से एक शेष बिल है? या क्या यह दावा अस्वीकार कर दिया गया है क्योंकि आपके बीमाकर्ता ने आपकी स्थिति को एक आपातकालीन माना है? पूर्व में अधिक आम हो जाता है, लेकिन यह भी दुर्भाग्य से, एक ऐसी स्थिति है जहां रोगी को सहारा के रास्ते में कम होता है।

यदि आपको आउट-ऑफ-नेटवर्क ईआर से बैलेंस बिल प्राप्त हुआ है (यानी, आपके बीमाकर्ता ने दावे का हिस्सा चुकाया है, लेकिन ईआर आपको बाकी के लिए बिलिंग कर रहा है, और किसी भी शुल्क को नहीं लिख रहा है क्योंकि वे आपके बीमाकर्ता के साथ अनुबंध नहीं है), कुछ ऐसी चीजें हैं जिन्हें आप करना चाहते हैं:

• यह देखने के लिए कि क्या आपके राज्य में उपभोक्ता संरक्षण कानून या नियम हैं, आपात स्थिति में संतुलन बिलिंग को संबोधित करते हैं या नहीं, यह देखने के लिए अपने राज्य के बीमा विभाग से जांच करें। आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाताओं से बैलेंस बिलिंग को रोकने में कोई संघीय विनियमन नहीं है, लेकिन कुछ राज्यों ने इस मुद्दे को संबोधित किया है ।
• यदि ऐसा कुछ भी नहीं है जो आपका राज्य कर सकता है, तो सीधे नेटवर्क से बाहर निकलें और देखें कि वे आपके साथ बातचीत करेंगे या नहीं। वे पूरी तरह से भुगतान के रूप में एक छोटी राशि स्वीकार करने के लिए तैयार हो सकते हैं।

अगर आपको नोटिस प्राप्त हुआ है कि आपका दावा अस्वीकार कर दिया गया है क्योंकि आपके बीमाकर्ता ने यह निर्धारित किया है कि आपकी स्थिति आपातकालीन नहीं थी (और आपको विश्वास है कि वास्तव में, आपातकालीन स्थिति या कम से कम एक जिसमें एक समझदार व्यक्ति इसे मानता है आपातकालीन स्थिति), अपील प्रक्रिया के संदर्भ में आपके पास अधिक छूट है:

• यदि आपकी योजना दादा नहीं है, तो एसीए आपको आंतरिक अपील प्रक्रिया का अधिकार देता है, और यदि बीमाकर्ता अभी भी आपके दावे से इंकार कर देता है, तो आपके पास एक स्वतंत्र तृतीय पक्ष द्वारा बाहरी समीक्षा तक पहुंच है (यहां अपील का सारांश है प्रक्रिया काम करता है)।
• आप अपने बीमाकर्ता के साथ आंतरिक अपील प्रक्रिया शुरू करके और अपने राज्य के बीमा विभाग तक पहुंचकर यह भी देख सकते हैं कि उनके पास आपके लिए कोई मार्गदर्शन है या नहीं।
• अपील प्रक्रिया के दौरान क्या होता है, इसका ट्रैक रखें, जिसमें आप जिन लोगों से बात करते हैं और आपके बीमाकर्ता से प्राप्त संचार शामिल हैं। आप अस्पताल को लूप में भी रखना चाहेंगे, क्योंकि उन्हें यह दिखाने के लिए बीमा कंपनी को अतिरिक्त जानकारी जमा करने की आवश्यकता हो सकती है कि आपकी स्थिति ईआर की यात्रा की गारंटी दे।
• यदि आंतरिक और बाहरी अपील असफल हैं, तो आप अस्पताल के साथ स्थिति को संबोधित करना चाहेंगे। वे अपने बिल को कम करने या एक प्रबंधनीय भुगतान योजना स्थापित करने के इच्छुक हो सकते हैं।

आश्चर्य ईआर बिल के आसपास विवाद

जॉर्जिया, इंडियाना, मिसौरी और केंटकी में गान के नए ईआर दिशानिर्देशों की खबरों को रोगियों और उपभोक्ता वकालतियों से चिल्लाकर मुलाकात की गई। अमेरिकी कॉलेज ऑफ इमरजेंसी फिजियंस ने एक ऐसे सिस्टम में त्रुटियों को उजागर करने के लिए बनाए गए वीडियो के साथ वापस धकेल दिया जो अनिवार्य रूप से रोगियों को यह समझने के लिए काम करता है कि आप क्या हैं और आपातकालीन नहीं हैं, जब कुछ स्थितियों को परीक्षण के बिना आसानी से मूल्यांकन नहीं किया जा सकता है।

गान ने कहा है कि उनका दृष्टिकोण उस भाषा पर आधारित है जो पहले से ही उनके अनुबंधों में था, और "बुद्धिमान व्यक्ति" मानक का हमेशा उपयोग किया जाता है लेकिन अब इसे लागू किया जा रहा है (यानी, यदि एक "समझदार व्यक्ति" इसे आपातकालीन मानता है, तो यह एक आपातकालीन स्थिति है)। लेकिन स्पष्ट रूप से, यह एक विवादास्पद कदम है। मरीजों, चिकित्सा प्रदाताओं और उपभोक्ता वकालतियों को चिंता है कि यह अभ्यास अधिक बीमाकर्ताओं तक फैल सकता है, जिससे रोगियों को अनिश्चितता (बहुत ही अयोग्य समय पर) छोड़ दिया जाता है कि क्या ईआर में देखभाल करना है या नहीं, जिसके परिणामस्वरूप संभावित रूप से गरीब स्वास्थ्य परिणाम हो सकते हैं। लेकिन गान, और शायद अन्य बीमाकर्ताओं का पालन करना, स्वास्थ्य देखभाल की लागत में भोजन करने पर केंद्रित है-एक ऐसा कार्य जो लगभग सभी सहमत हैं, लेकिन कुछ लोग कैसे पूरा करना चाहते हैं, इस पर सहमत हैं।

और हालांकि ईआर के पूर्व-आपातकालीन निर्धारित गैर-आपातकालीन उपयोग के लिए दावा अस्वीकार भ्रम और चिंता पैदा कर रहे हैं, ईआर यात्रा के बाद आश्चर्यचकित चिकित्सा बिलों का मुद्दा एक चल रही समस्या है जो अब तक एंथम की नई नीति को पूर्ववत करता है। व्यक्तिगत राज्य कुछ मामलों में इस मुद्दे को हल करने के लिए काम कर रहे हैं, लेकिन यह देश के कई क्षेत्रों में एक समस्या है।

हालांकि रोगी या उपभोक्ता वकील के परिप्रेक्ष्य से देखते समय समाधान स्पष्ट दिखाई देते हैं, लेकिन बोर्ड पर सभी हितधारकों को प्राप्त करना चुनौतीपूर्ण है। समय के लिए, उपभोक्ताओं को यह समझने की आवश्यकता है कि वे कैसे कवरेज काम करते हैं और उनके अपील अधिकार क्या हैं यदि वे ईआर की यात्रा के बाद खुद को एक अप्रत्याशित बिल के साथ पाते हैं।

> स्रोत:

> आपातकालीन चिकित्सकों के अमेरिकी कॉलेज। आपातकालीन चिकित्सक नए वीडियो के साथ गान की हानिकारक आपातकालीन देखभाल नीति का पर्दाफाश करते हैं। 17 जनवरी, 2018।

> मेडिकेयर और मेडिकेड सेवाओं के लिए केंद्र। आंतरिक दावे और अपील और बाहरी समीक्षा प्रक्रिया अवलोकन। 12 अप्रैल, 2017।

> बीमा आयुक्तों का राष्ट्रीय संघ, मानचित्र: राज्य और क्षेत्राधिकार।

> पोलिट्ज़, करेन। कैसर फैमिली फाउंडेशन। आश्चर्य मेडिकल बिल। 17 मार्च, 2016।