स्वास्थ्य बीमा: गारंटीकृत समस्या क्या है?

स्वास्थ्य बीमा में, गारंटीकृत मुद्दा किसी परिस्थिति को संदर्भित करता है जिसमें स्वास्थ्य स्थिति के बावजूद किसी भी और सभी संभावित योग्य आवेदकों को स्वास्थ्य देखभाल नीति की पेशकश की जाती है। गारंटीकृत मुद्दे लंबे समय से स्थायी, पूर्व-मौजूदा चिकित्सा मुद्दों वाले व्यक्तियों को स्वास्थ्य बीमा प्राप्त करने की अनुमति देता है, क्योंकि उनके चिकित्सा इतिहास को ध्यान में नहीं रखा जाता है।

वहनीय देखभाल अधिनियम (एसीए) के तहत गारंटीकृत समस्या

किफायती देखभाल अधिनियम के तहत , जनवरी 2014 या बाद की प्रभावी तिथियों वाली सभी व्यक्तिगत स्वास्थ्य बीमा पॉलिसियों को गारंटीकृत मुद्दे के आधार पर बेचा जाना चाहिए।

बीमाकर्ता आवेदक के चिकित्सा इतिहास पर कवरेज के लिए आधार योग्यता नहीं रख सकते हैं, और पूर्व-मौजूदा स्थितियों को अब नई योजनाओं पर बाहर नहीं रखा जा सकता है।

यह निश्चित रूप से वहनीय देखभाल अधिनियम से पहले मामला नहीं था। 2012 तक, केवल छह राज्य थे जहां व्यक्तिगत बाजार कवरेज (जिस तरह से आप नियोक्ता से प्राप्त करने के बजाय खुद को खरीदते हैं) की गारंटी थी। शेष 44 राज्यों में, बीमाकर्ताओं ने प्रत्येक आवेदक के मेडिकल रिकॉर्ड को देखा और महत्वपूर्ण या कभी-कभी काफी मामूली-पूर्व-मौजूदा स्थितियों को कवरेज से वंचित कर दिया गया।

गारंटीकृत मुद्दे के अलावा, व्यक्तिगत और छोटे समूह बाजार में कवरेज अब भी एसीए के परिणामस्वरूप संशोधित समुदाय रेटिंग के साथ जारी किया जाता है। इसका मतलब है कि प्रीमियम चिकित्सा इतिहास पर आधारित नहीं हो सकते हैं; वे केवल उम्र, तंबाकू उपयोग, और ज़िप कोड के आधार पर भिन्न हो सकते हैं। गारंटीकृत समस्या और संशोधित सामुदायिक रेटिंग निश्चित रूप से पूर्व-मौजूदा चिकित्सा स्थितियों वाले लोगों के लिए अच्छी खबर है।

हालांकि, एक योजना लेने से पहले ब्रोकर या नामांकन उत्तराधिकारी, या आपके नियोक्ता के मानव संसाधन विभाग को संभालने वाले व्यक्ति के साथ आपकी पूर्व-मौजूदा स्थितियों पर चर्चा करना अभी भी महत्वपूर्ण है। ऐसा इसलिए है क्योंकि प्रदाता नेटवर्क और पर्चे दवा फॉर्मूलेरी एक योजना से दूसरे में महत्वपूर्ण रूप से भिन्न होंगे।

यदि आपके पास पूर्व-मौजूदा स्थिति है, तो आप यह सुनिश्चित करना चाहेंगे कि यदि संभव हो, तो आपके द्वारा चुने गए प्लान में आपके डॉक्टर अपने नेटवर्क में शामिल हैं और आपके द्वारा ली जाने वाली दवाओं को शामिल करते हैं।

गारंटीकृत समस्या यदि आप एक छोटी कंपनी के लिए स्वास्थ्य बीमा खरीद रहे हैं

संघीय कानून की आवश्यकता है कि 2 से 50 कर्मचारियों वाली कंपनियों को बेची जाने वाली सभी स्वास्थ्य देखभाल योजना गारंटीकृत आधार पर हों। ऐसा इसलिए हुआ है क्योंकि एचआईपीएए 1 99 7 में प्रभावी हो गया था-दो दशकों तक, बीमाकर्ता अपने कर्मचारियों की स्वास्थ्य स्थिति के आधार पर छोटे नियोक्ताओं को कवरेज से इनकार करने में सक्षम नहीं हैं।

हालांकि, एचआईपीएए ने बीमा कंपनियों को समूह के समग्र चिकित्सा इतिहास पर छोटे समूहों के लिए प्रीमियम लगाने से नहीं रोका। इसका मतलब था कि जब तक किसी राज्य ने इसे अस्वीकार नहीं किया, बीमाकर्ता स्वस्थ समूहों को छूट प्रदान कर सकते हैं, और कम स्वस्थ कर्मचारियों और / या आश्रितों वाले समूहों के लिए उच्च प्रीमियम चार्ज कर सकते हैं। वे इस तथ्य के बावजूद कि श्रमिक कम्प (कर्मचारियों के स्वास्थ्य बीमा के विरोध में) नौकरी की चोटों को कवर करते हुए भी खतरनाक समझा जाने वाले व्यवसायों वाले समूहों के लिए उच्च प्रीमियम ले सकते हैं।

लेकिन एसीए ने छोटे समूहों के चिकित्सा इतिहास या उद्योग के प्रकार पर प्रीमियम लगाने के अभ्यास को समाप्त कर दिया। गारंटीकृत मुद्दे के अतिरिक्त, छोटे समूह कवरेज अब व्यक्तिगत बाजार में उपयोग किए जाने वाले समान संशोधित समुदाय रेटिंग नियमों का पालन करते हैं: प्रीमियम केवल आयु, तंबाकू उपयोग और ज़िप कोड के आधार पर भिन्न हो सकते हैं।

बड़े नियोक्ता समूहों के लिए गारंटीकृत मुद्दा

बड़े नियोक्ताओं को एसीए के तहत अपने कर्मचारियों को कवरेज की पेशकश करने की आवश्यकता होती है। इसकी सुविधा के लिए, बीमाकर्ताओं को अब न्यूनतम भागीदारी आवश्यकताओं को लागू करने की अनुमति नहीं दी जाती है जब बड़े नियोक्ता अपने कर्मचारियों के लिए कवरेज लेते हैं। हालांकि, बहुत बड़ा समूह स्वयं बीमा, हालांकि, यह एक महत्वपूर्ण मुद्दा बना रहा है।

बड़े समूह कवरेज को संशोधित समुदाय रेटिंग नियमों का पालन नहीं करना पड़ता है जो छोटे समूह और व्यक्तिगत योजनाओं पर लागू होते हैं। इसका मतलब है कि बड़े समूहों के लिए दरें अभी भी समूह के समग्र दावों के अनुभव, स्वस्थ समूहों के लिए छूट दरों और कम स्वस्थ समूहों के लिए उच्च दर पर आधारित हो सकती हैं।

संदर्भ के लिए, "बड़े समूह" का अर्थ आम तौर पर 50 से अधिक कर्मचारियों का है, हालांकि कुछ ऐसे राज्य हैं जहां यह 100 से अधिक कर्मचारियों वाले समूहों पर लागू होता है

संयुक्त राज्य अमेरिका के बाहर गारंटीकृत मुद्दा

जबकि किफायती देखभाल अधिनियम ने संयुक्त राज्य अमेरिका में स्वास्थ्य बीमा प्राप्त कर लिया है, पूर्व-मौजूदा स्थितियों वाले लोगों के लिए बहुत आसान है, इसकी इसकी सीमाएं हैं। वहनीय देखभाल अधिनियम केवल संयुक्त राज्य अमेरिका में स्वास्थ्य बीमा को प्रभावित करता है। संयुक्त राज्य अमेरिका के बाहर के देशों में स्वास्थ्य बीमा की बिक्री को नियंत्रित करने वाले विभिन्न नियम हैं।

> स्रोत:

> स्वास्थ्य और मानव सेवा विभाग, योजना और मूल्यांकन के लिए सहायक सचिव कार्यालय। स्वास्थ्य बीमा बाजार संरचना, गारंटीकृत अंक और नवीनीकरण पर पहुंच विनियमन का प्रभाव। 20 अक्टूबर, 2000।

> कर्मचारी लाभ अनुसंधान संस्थान। स्व-बीमाकृत स्वास्थ्य योजनाएं: फर्म साइज, 1 996-2015 के हालिया रुझान जुलाई 2016; खंड 37, संख्या 7।

> HealthCare.gov। वहनीय देखभाल अधिनियम पढ़ें।

> कैसर परिवार फाउंडेशन। स्वास्थ्य बीमा बाजार सुधार: गारंटीकृत अंक जून 2012