फॉलसी से तथ्य अलग करना
स्वैच्छिक चिकित्सा पुरुष खतना (वीएमएमसी) का उपयोग विषमलैंगिक पुरुषों में एचआईवी संचरण के जोखिम को कम करने के लिए एक बेहद विवादास्पद मुद्दा बना हुआ है। हालांकि मजबूत प्रमाण हैं कि सुंता किए गए पुरुष गैर-सुंता किए गए पुरुषों की तुलना में विषमलैंगिक संभोग के माध्यम से एचआईवी संक्रमण से कम कमजोर होते हैं, यह अभ्यास अक्सर उन लोगों से कठोर आलोचना उत्पन्न करता है जो या तो खतना को अस्वीकार करते हैं या प्रारंभिक शोध की वैधता पर सवाल करते हैं।
2005 से 2007 तक अफ्रीका में किए गए यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों की एक श्रृंखला ने दिखाया है कि वीएमएमसी 51% से 60% तक कहीं भी योनि-टू-पेनिल ट्रांसमिशन के जोखिम को कम कर सकता है।
इन परीक्षणों की निष्कर्ष के आधार पर, विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्ल्यूएचओ) और एचआईवी / एड्स (संयुक्त राष्ट्र संघ ) पर संयुक्त संयुक्त राष्ट्र कार्यक्रम ने 2007 में सिफारिशों को जारी किया:
"पुरुष खतना पुरुषों में विषम रूप से अधिग्रहीत एचआईवी की रोकथाम के लिए एक अतिरिक्त, महत्वपूर्ण रणनीति के रूप में पहचाना जाना चाहिए ... (लेकिन) एचआईवी रोकथाम के ज्ञात तरीकों को कभी नहीं बदला जाना चाहिए।"
2011 तक, 1.3 मिलियन से अधिक वीएमएमसी का प्रदर्शन किया गया था, मुख्य रूप से पूर्वी और दक्षिणी अफ्रीका में जहां वयस्क प्रसार दर 26% जितनी अधिक हो सकती है। राष्ट्रपति ओबामा ने 2013 के अंत तक 4.7 मिलियन circumcisions का समर्थन करने के लिए प्रतिबद्ध किया।
रोकथाम के रूप में परिश्रम: एक वन-वे स्ट्रीट?
इस मुद्दे के फ्लिप पक्ष पर, एक ही शोध से पता चलता है कि पुरुष खतना एक संक्रमित रिश्ते में एक असुरक्षित महिला साथी को समान सुरक्षात्मक लाभ प्रदान नहीं करता है।
इस विसंगति के कई संभावित कारण हैं- जिनमें मादाओं की अंतर्निहित जैविक भेद्यता शामिल है और, कुछ मामलों में, खतना घाव से पहले सेक्स की समयपूर्व बहाली पूरी तरह से ठीक हो गई थी।
न तो इस बात का सबूत है कि खतना पुरुषों में यौन संबंधों का खतरा कम करेगा जो पुरुषों के साथ यौन संबंध रखते हैं (एमएसएम) , जहां संक्रमण का प्राथमिक मार्ग गुदा सेक्स है ।
चाहे खतना उन पुरुषों में सुरक्षात्मक लाभ प्रदान कर सकता है जो मादा साथी के साथ गुदा सेक्स में संलग्न होते हैं, उतना ही असुविधाजनक रहता है।
आगे बढ़ने वाली बहस यह तथ्य है कि विकसित देशों में अवरोधन एचआईवी संचरण दर को प्रभावित नहीं करते हैं क्योंकि वे उप-सहारा अफ्रीका जैसे सामान्यीकृत, उच्च प्रसार वाली आबादी में करते हैं।
सबूतों के थोक के आधार पर, डब्ल्यूएचओ / यूएनएड्स ने एक रणनीतिक दृष्टिकोण तैयार किया:
"सबसे बड़ा संभावित सार्वजनिक स्वास्थ्य प्रभाव उन सेटिंग्स में होगा जहां एचआईवी हाइपरेंडेमिक (सामान्य जनसंख्या में एचआईवी प्रसार 15% से अधिक है), मुख्य रूप से विषमलैंगिक संचरण के माध्यम से फैलता है, और जहां पुरुषों का पर्याप्त अनुपात (उदाहरण के लिए 80% से अधिक) की खतना नहीं होती है "
2011 में, यूएनएड्स ने बताया कि उप-सहारा अफ्रीका में वयस्क प्रसार दर 10% (मलावी में) और 26% (स्वाजीलैंड में) के बीच थी। तुलनात्मक रूप से, अमेरिका में वयस्क प्रसार दर लगभग 0.6% पर हो जाती है।
साक्ष्य का वजन
1 9 8 9 और 2005 के बीच, अफ्रीका में कई अवलोकन अध्ययनों ने उच्च जोखिम वाली आबादी और एचआईवी संक्रमण की कम दरों के भीतर सुंता किए गए पुरुषों के प्रतिशत के बीच संबंधों को नोट किया। यद्यपि यूगांडा में एक बड़े समूह अध्ययन सहित कुछ परिणाम आकर्षक थे, जिसमें दिखाया गया था कि संक्रमण की बाधाएं सुंता किए गए पुरुषों में 42% कम थीं- लगभग कई अध्ययन या तो परिणाम लड़ रहे थे या लेखक निष्कर्षों पर सवाल उठा रहे थे।
2005 में, 35 अवलोकन अध्ययनों की एक व्यवस्थित समीक्षा ने बढ़ी हुई खतना दरों और मादा से पुरुष संचरण दर को कम करने के बीच संबंध की पुष्टि की। फिर भी, सबूत को आबादी-आधारित निवारक उपकरण के रूप में खतना के उपयोग की गारंटी देने के लिए अपर्याप्त माना जाता था।
2005 से 2007 तक, तीन अफ्रीकी देशों में आयोजित यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों की एक श्रृंखला ने अंततः अभ्यास के समर्थन में सांख्यिकीय रूप से प्रासंगिक साक्ष्य प्रदान किए।
- केन्या में , 18 से 24 वर्ष की उम्र के बीच 2,784 पुरुषों को इलिनोइस विश्वविद्यालय के नेतृत्व में एक अध्ययन के लिए भर्ती किया गया था। परीक्षण को समय-समय पर समाप्त कर दिया गया था जब एचआईवी संचरण को रोकने में खतना 53% की प्रभावकारिता दिखाया गया था।
- दक्षिण अफ्रीका में , एजेंस नेशनेल डी रिकर्चेस सुर ला सिडा (एएनआरएस) द्वारा वित्त पोषित एक परीक्षण में 16 से 24 के बीच 3,273 पुरुष शामिल किए गए थे। अंतरिम परिणामों में 17 महीने के बाद परीक्षण समाप्त हो गया था, जो सुर्खियों के समूह में 60% कम संक्रमण दिखाता है।
- युगांडा में , जॉन हॉपकिन्स ब्लूमबर्ग स्कूल ऑफ पब्लिक हेल्थ द्वारा आयोजित एक परीक्षण के लिए 15,49 के बीच 4,996 पुरुषों की भर्ती की गई। 51% की प्रभावकारिता का प्रदर्शन करने के बाद परीक्षण को समय-समय पर समाप्त कर दिया गया था।
जबकि मेटा-विश्लेषण ने बड़े पैमाने पर अफ्रीकी महामारी के संदर्भ में निष्कर्षों का समर्थन किया है, कुछ ने सवाल उठाया है कि कार्यान्वयन चुनौतियों- कम कंडोम उपयोग और व्यवहार संबंधी असंतोष सहित- अभी तक पूरी तरह से संबोधित नहीं किया गया है।
कम ट्रांसमिशन के लिए संभावित जैविक तंत्र
हाल के वर्षों में कई अध्ययनों ने सुझाव दिया है कि फोरस्किन के नीचे जीवाणु बायोम गैर-सुर्खियों वाले पुरुषों में बढ़ते संचरण जोखिम का कारण हो सकता है। शोध इंगित करता है कि घने जीवाणु आबादी त्वचा की सतह पर तथाकथित लैंगरहंस कोशिकाओं को अपनी खुद की प्रतिरक्षा रक्षा में "धोखेबाज़" में बदल सकती है।
आम तौर पर, लैंगरहंस कोशिकाएं प्रतिरक्षा कोशिकाओं ( सीडी 4 कोशिकाओं सहित) पर आक्रमणकारी सूक्ष्मजीवों को कैप्चर और परिवहन करके कार्य करती हैं, जहां उन्हें तटस्थ करने के लिए प्राथमिकता दी जाती है। हालांकि, जब बैक्टीरियल लोड बढ़ता है, जैसा कि फोरस्किन के नीचे होता है, एक ज्वलनशील प्रतिक्रिया होती है और लैंगरहंस कोशिकाएं वास्तव में उन्हें पेश करने के बजाए अपमानजनक सूक्ष्मजीवों से कोशिकाओं को संक्रमित करती हैं।
लिंग की सुंता करके, फोरस्किन के नीचे एनारोबिक जीवाणु बढ़ने में असमर्थ हैं, जिससे सूजन प्रतिक्रिया कम हो जाती है। आगे के शोध से प्रभाव को बेअसर करने के लिए माइक्रोबैक्साइड एजेंटों या अन्य गैर शल्य चिकित्सा रणनीतियों के विकास का कारण बन सकता है।
अफ्रीका में कार्यक्रम प्रभावशीलता
डब्ल्यूएचओ, यूएनएड्स और दक्षिण अफ़्रीकी सेंटर फॉर एपिडेमियोलॉजिकल मॉडलिंग एंड एनालिसिस (एसएसीईएमए) द्वारा गणितीय मॉडलिंग से पता चलता है कि, उच्च-प्रसार सेटिंग में जहां विषमलैंगिक यौन संबंध ट्रांसमिशन का प्राथमिक माध्यम है, हर पांच पुरुषों के लिए एक नया संक्रमण बचाया जाएगा । सिद्धांत रूप में, यदि इन आबादी के भीतर 9 0% पुरुषों की खतना की जाती है, तो 35% से 40% की महिला संक्रमण में कम सहयोगी कमी हो सकती है (कम समुदाय संक्रमण दर के कारण)।
लागत प्रभावीता विश्लेषणों से पता चला है कि, इन संक्रमणों को दूर करके, स्वास्थ्य देखभाल प्रणालियों पर बोझ गहराई से कम किया जा सकता है। दक्षिण अफ्रीका में गौतेंग प्रांत का एक अध्ययन - जहां संक्रमण दर 15% से अधिक है- यह दिखाया गया है कि 1,000 पुरुष circumcisions (लगभग $ 50,000) की लागत अकेले एंटीरेट्रोवायरल दवाओं में $ 3.5 मिलियन से अधिक की आजीवन लागत बचत का उत्पादन कर सकती है, सीधे उल्लेख नहीं करना चिकित्सा और / या अस्पताल में भर्ती लागत।
फिर भी, कुछ ने तर्क दिया है कि गणना अत्यधिक आशावादी है, जबकि एक (व्यापक रूप से बहस) अध्ययन का दावा है कि मुक्त कंडोम कार्यक्रमों का कार्यान्वयन एचआईवी संक्रमण को रोकने में circumcisions की तुलना में 95 गुना अधिक लागत प्रभावी है।
2013 में, डब्ल्यूएचओ ने प्रीपेक्स, पहले गैर शल्य चिकित्सा पुरुष खतना उपकरण के उपयोग को मंजूरी दी। लचीली लोचदार अंगूठी को कोई एनेस्थेटिक की आवश्यकता नहीं होती है और सीधे फोरस्किन से जुड़ी होती है, जिससे रक्त की आपूर्ति काट दिया जाता है। लगभग एक हफ्ते में, मृत फोरस्किन ऊतक को बिना किसी खुले घाव या सिलाई के हटाया जा सकता है। इस नई तकनीक से 2020 तक वीएमएमसी की संख्या 27 मिलियन तक बढ़ने की उम्मीद है।
अमेरिका में रोकथाम के रूप में परिसंचरण के रूप में परिश्रम है?
एक सार्वजनिक हेल्थकेयर दृष्टिकोण से, यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि किसी भी वैश्विक निकाय ने कभी भी एचआईवी रोकथाम विकल्प के रूप में सार्वभौमिक पुरुष खतना की सिफारिश नहीं की है। स्पष्ट रूप से, विकसित दुनिया की अफ्रीकी महामारी की गतिशीलता में महत्वपूर्ण अंतर हैं, खासकर जब अमेरिका में 60% से अधिक नए संक्रमण एमएसएम के बीच हैं।
इसके अतिरिक्त, जैविक और सामाजिक आर्थिक कारकों के कारण पहले से ही कमजोर महिलाओं पर नकारात्मक प्रभाव-बड़े पैमाने पर कार्यान्वयन के किसी भी संभावित लाभ से अधिक होने के लिए देखा जाता है, यहां तक कि खतरनाक समुदायों में भी जहां विषमलैंगिक प्रसार दर अधिक होती है। कुछ लोगों का यह भी मानना है कि खतना के आसपास लक्षित संदेशों का उन समुदायों पर असमान रूप से नकारात्मक प्रभाव पड़ता है जहां बदमाशी पहले से ही उच्च हो जाती है और कंडोम का उपयोग लगातार 50% से नीचे आता है।
फिर भी, कई अध्ययनों से पता चला है कि नवजात खतना अमेरिका के पुरुष के जीवनकाल के जोखिम को विषम रूप से अधिग्रहण किए गए एचआईवी को 20% तक कम कर सकता है। 2012 में, अमेरिकन एकेडमी ऑफ पेडियाट्रिक्स ने एक अद्यतन नीति वक्तव्य जारी किया जो दर्शाता है कि "नवजात पुरुष खतना के स्वास्थ्य लाभ जोखिम से अधिक हैं और प्रक्रिया के लाभ इस प्रक्रिया को उन परिवारों के लिए उपयोग को औचित्य देते हैं जो इसे चुनते हैं।" सूचीबद्ध लाभों में मूत्र पथ संक्रमण , लिंग का कैंसर , और एचआईवी समेत कुछ यौन संक्रमित संक्रमणों के संचरण की रोकथाम थी ।
अधिकांश डॉक्टर और स्वास्थ्य प्राधिकरण वैकल्पिक वयस्क पुरुष खतना के संबंध में एक गैर-पक्षपातपूर्ण स्थिति लेते हैं, इस बात पर बल देते हुए कि यह एचआईवी के योनि-पेनिल ट्रांसमिशन के जोखिम को समाप्त करने के बजाय घटता है। पुरुषों में ट्रांसमिशन जोखिम को कम करने के लिए स्वैच्छिक पुरुष खतना के उपयोग के लिए अमेरिका में वर्तमान में कोई सिफारिश नहीं है।
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