मेडिकेयर और मेडिकेड लाभार्थियों के लिए अलग निदान और उपचार
रोगियों के वित्तीय दुर्व्यवहार को रोकने के लिए हेल्थकेयर धोखाधड़ी कानून मौजूद हैं। विशेष रूप से, स्टार्क लॉ को आत्म-रेफरल को प्रतिबंधित करने के लिए लागू किया गया है जो चिकित्सकों को उनकी देखभाल में उन लोगों के नुकसान के लिए समृद्ध करता है। स्टार्क लॉ नींद की दवा के अभ्यास को कैसे प्रभावित करता है? मेडिकेयर और मेडिकेड जैसे संघीय स्वास्थ्य देखभाल कार्यक्रमों द्वारा कवर किए गए मरीजों में निदान एपेने दोनों के नैदानिक परीक्षण और उपचार दोनों के प्रावधानों को कैसे नियंत्रित करते हैं, यह पता लगाएं।
धोखाधड़ी रोकने के लिए कानून मौजूद हैं
अपने स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं के हाथों मरीजों में दुर्व्यवहार और धोखाधड़ी को रोकने के लिए, संयुक्त राज्य अमेरिका के भीतर संघीय और राज्य सरकारों ने विशिष्ट कानूनों को अपनाया है। संघीय झूठे दावे अधिनियम के रूप में जाना जाने वाला सबसे पुराना, गृहयुद्ध के समय तक वापस आता है। एंटी-किकबैक नियम किसी भी व्यक्ति को स्वास्थ्य देखभाल सेवा के संदर्भ के लिए पैसे या अन्य वस्तुओं के भुगतान या प्राप्त करने से प्रतिबंधित करने के लिए मौजूद हैं। 1 9 8 9 से, स्टार्क लॉ ने चिकित्सकों से आत्म-रेफरल भी प्रतिबंधित कर दिए हैं और यह कानून नींद एपेने के उपचार को प्रभावित कर सकता है।
स्टार्क लॉ क्या है?
अपने सबसे सरल शब्दों में, स्टार्क लॉ चिकित्सकों को अपने मरीजों को उन संस्थाओं में संदर्भित करने से रोकता है जिनमें चिकित्सक (या उनके तत्काल परिवार) का स्वामित्व या अन्य वित्तीय हित है। इसे कभी-कभी स्टार्क स्व-रेफरल कानून कहा जाता है।
यह प्रतिबंध नामित स्वास्थ्य सेवाओं को प्रभावित करता है, लेकिन केवल तभी जब इन सेवाओं को मेडिकेयर, मेडिकेड, या एक अन्य संघीय स्वास्थ्य सेवा कार्यक्रम, जैसे ट्राइकारे (सशस्त्र सेवाओं के कर्मियों द्वारा उपयोग किया जाता है) द्वारा प्रतिपूर्ति की जाती है।
यह एक संघीय विनियमन है और कई राज्यों ने समान कानूनों का विस्तार किया है जो सरकारी वित्त पोषित स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमों के माध्यम से उत्पादों या सेवाओं की प्रतिपूर्ति को प्रभावित करते हैं। कुछ राज्यों में, चिकित्सक द्वारा स्वामित्व वाली संस्थाओं को निजी वेतन वाले मरीजों का आत्म-रेफरल भी गैरकानूनी हो सकता है यदि कोई अपवाद द्वारा कवर न किए गए मुआवजे की व्यवस्था हो।
इन नियमों को उनकी स्थापना के बाद से कई बार अद्यतन किया गया है। 2008 में, सेंटर फॉर मेडिकेयर एंड मेडिकेड सर्विसेज (सीएमएस) ने नींद एपेना और उसके उपचार के लिए परीक्षण के संयुक्त प्रावधान को प्रभावित करने वाला एक बयान जारी किया, जिसमें निरंतर सकारात्मक वायुमार्ग दबाव (सीपीएपी) थेरेपी और मौखिक उपकरणों को जारी करना शामिल था।
इस अद्यतन ने नींद परीक्षण प्रदाता और सीपीएपी आपूर्तिकर्ता के बीच संबद्धताओं को प्रतिबंधित कर दिया। सीएमएस का मानना है कि परीक्षण के नतीजे में आत्म-रुचि की संभावना है यदि चिकित्सकीय रूप से आवश्यकतानुसार अधिक बार परीक्षण करने के लिए प्रोत्साहन दिया गया है और प्रतिपूर्ति उपचार के पक्ष में एक पूर्वाग्रह के साथ परीक्षण परिणाम की व्याख्या करना है। ऐसे में, कोई भी व्यक्ति या कंपनी संघीय स्वास्थ्य देखभाल कार्यक्रम द्वारा कवर किए गए मरीजों के लिए दोनों सेवाएं नहीं कर सकती है।
इस परिवर्तन के परिणामस्वरूप, सीएमएस ने 2008 में दुर्व्यवहार के लिए इस संभावना को कम करने के लिए एक विशेष भुगतान निषेध अपनाया। मेडिकेयर सीपीएपी के लिए एक टिकाऊ चिकित्सा उपकरण (डीएमई) आपूर्तिकर्ता का भुगतान नहीं कर सकता है अगर आपूर्तिकर्ता नींद परीक्षण के प्रदाता से संबद्ध है नींद एपेने का निदान किया गया था। यह संबद्धता मुआवजे या स्वामित्व व्यवस्था वाले पक्षों के बीच किसी भी रिश्ते को संदर्भित करती है।
इसलिए, कोई भी आपको नींद एपेने के लिए परीक्षण नहीं कर सकता है और फिर आपको सीपीएपी डिवाइस बेच सकता है और इसके लिए मेडिकेयर का भुगतान कर सकता है। हालांकि, किसी भी नियम की तरह, कुछ अपवाद हैं।
उपकरण शामिल, सभी परीक्षण नहीं
सबसे पहले, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि यह विशेष भुगतान निषेध केवल गृह नींद एपेना परीक्षण के लिए लागू होता है। यदि रोगी एक नैदानिक polysomnogram से गुजरता है, एक परीक्षण केंद्र में एक रातोंरात अध्ययन के रूप में प्रदर्शन किया, प्रतिबंध लागू नहीं होता है, भले ही एक वित्तीय संबद्धता मौजूद है। ज्यादातर के लिए, स्टार्क लॉ का सबसे बड़ा प्रभाव सीपीएपी उपकरण और नींद एपेने के इलाज के लिए मौखिक उपकरणों के प्रावधान पर है।
अमेरिकी खाद्य एवं औषधि प्रशासन के नियमों के तहत, सीपीएपी एक निर्धारित चिकित्सा उपकरण है जिसे टिकाऊ चिकित्सा उपकरणों की एक वस्तु के रूप में वर्गीकृत किया जाता है। राज्य कानून नियामक और बीमा प्रतिपूर्ति उद्देश्यों के लिए ये विशिष्ट पदनाम महत्वपूर्ण हैं।
स्टार्क लॉ निषेध द्वारा कवर किए गए उपकरण में शामिल हैं:
- सीपीएपी और बिलीवेल डिवाइस
- मास्क
- ट्यूबिंग
- humidifiers
- जल कक्ष
- फिल्टर
- मौखिक उपकरण
- ऑक्सीजन थेरेपी
चिकित्सक, दंत चिकित्सक, और अन्य स्वास्थ्य सेवा प्रदाता रोगी को डीएमई सप्लायर को संदर्भित नहीं कर सकते हैं अगर उस व्यक्ति (या उसके तत्काल परिवार) के पास निवेश या मुआवजे की ब्याज है- यदि आपूर्तिकर्ता सरकारी स्वास्थ्य देखभाल कार्यक्रम से आइटम के लिए भुगतान का अनुरोध करता है। व्यावहारिक रूप से, एक चिकित्सक इस संदर्भ में चिकित्सा कार्यालय के भीतर एक रोगी को सीपीएपी नहीं दे सकता है।
मामले के माध्यम से स्टार्क कानून को समझना
आइए कुछ मामलों पर विचार करें कि स्टार्क लॉ नींद एपेने के इलाज के प्रावधान को कैसे प्रभावित कर सकता है:
- एक उद्यमी यह स्वीकार करता है कि नींद एपेना एक आम स्थिति है और सीपीएपी उपकरणों के लिए प्रतिपूर्ति संभावित रूप से आकर्षक व्यावसायिक उद्यम बनाती है। वह ऐसी कंपनी बनाने का फैसला करती है जो घर नींद एपेना परीक्षण उपकरण भेज देगी। यदि परीक्षण सकारात्मक है, जैसा बोर्ड द्वारा प्रमाणित नींद चिकित्सक द्वारा व्याख्या किया गया है, तो वह सीधे निर्धारित रोगी को सीपीएपी या मौखिक उपकरणों को बेच देगी। दुर्भाग्यवश, स्टार्क लॉ संघीय स्वास्थ्य देखभाल कार्यक्रम में भाग लेने वाले किसी भी मरीज़ के लिए प्रतिपूर्ति को रोकता है। इन रोगियों को बाहर करने की आवश्यकता होगी।
- एक असभ्य चरित्र स्टार्क लॉ के आसपास काम करने के लिए एक योजना तैयार करने की कोशिश करता है। वह रोगियों का परीक्षण करता है, लेकिन फिर मेडिकेयर के साथ उन लोगों को बताता है कि उनके सीपीएपी को उनके बीमा द्वारा कवर नहीं किया जाएगा। उन्हें उन्हें जेब से बाहर उपकरण के लिए भुगतान करने की आवश्यकता होती है, भले ही वे कवरेज लेते थे, वे एक और स्वतंत्र डीएमई आपूर्तिकर्ता के पास गए थे। जब वे किसी अन्य प्रदाता को जाते हैं तो रोगी पकड़ते हैं, और शिकायत दर्ज करते हैं जो उसके खिलाफ कानूनी कार्रवाई करते हैं।
स्टार्क लॉ और दंड के लिए अपवाद
यह पहचानना महत्वपूर्ण है कि स्टार्क लॉ सभी बीमा पर लागू नहीं होता है, खासकर निजी वेतन बीमाकर्ताओं या स्वयं भुगतान के लिए।
ग्रामीण प्रदाताओं के लिए भी अपवाद हो सकते हैं क्योंकि संसाधन असंबद्ध प्रावधानों के लिए मौजूद नहीं हो सकते हैं। पहुंच की कमी के लिए मरीजों को दंडित करने के बजाय, चिकित्सक एक ही कार्यालय में अपने मरीजों को सीपीएपी प्रस्तुत करने में सक्षम हो सकते हैं।
जब प्रदाता स्टार्क लॉ का उल्लंघन करते हैं तो कई प्रकार की जुर्माना उपलब्ध होती है। भुगतान अस्वीकार कर दिया जा सकता है और कानून के उल्लंघन में एकत्र की गई राशि में धनवापसी का आदेश दिया जा सकता है। इसके अलावा, प्रतिबंधित किसी सेवा के लिए प्रत्येक दावे के लिए $ 15,000 तक की सिविल दंड का आकलन किया जा सकता है। यदि एक चिकित्सक कानून को एक उत्पीड़न व्यवस्था के साथ बाधित करने का प्रयास करता है, तो सिविल मनी जुर्माना ऐसी प्रत्येक योजना के लिए $ 100,000 तक पहुंच जाता है।
से एक शब्द
मरीजों को बेईमानी से बचाने के लिए ये कानून मौजूद हैं जो कमजोर आबादी का वित्तीय लाभ उठाएंगे। अधिकतर प्रदाता तेजी से पैसा नहीं लेते हैं और अपने मरीजों की सेवा करने के नैतिक तरीकों से व्यवहार करते हैं। दुर्भाग्यवश, इन कानूनी प्रतिबंधों को उन लोगों को दंडित करने के लिए आवश्यक हो सकता है जो अपने मरीजों को पहले नहीं डालते हैं। कानून में और भी बदलाव हो सकते हैं, लेकिन अगर आपको लगता है कि आप का लाभ उठाया गया है, तो अमेरिकी स्वास्थ्य विभाग और मानव सेवा विभाग (8) 447-8477 पर इंस्पेक्टर जनरल के कार्यालय तक पहुंचें।
> स्रोत:
> अमेरिकन एकेडमी ऑफ स्लीप मेडिसिन। "सीनेट वित्त समिति स्टार्क लॉ में संशोधन मानती है।" 14 जुलाई, 2016।
> ब्राउन, डीबी। सिद्धांतों और स्लीप मेडिसिन के अभ्यास में "स्लीप मेडिसिन क्लीनिकल प्रैक्टिस एंड अनुपालन-संयुक्त राज्य", क्रिएगर, एमएच एट अल द्वारा संपादित। एल्सेवियर , 6 वां संस्करण, 2017, पीपी 670-674।
> " मेडिकेयर और मेडिकेड सेवाओं के लिए केंद्र। चिकित्सा धोखाधड़ी और दुरुपयोग रोकथाम, पहचान, और रिपोर्टिंग ।" अगस्त 2014।
> "इंस्पेक्टर जनरल का कार्यालय। नए चिकित्सकों के लिए एक रोडमैप: धोखाधड़ी और दुरुपयोग कानून।" सितंबर 2017।
> स्टैमन जे। " चिकित्सा देखभाल धोखाधड़ी और दुरुपयोग कानून मेडिकेयर और मेडिकेड को प्रभावित करते हैं: एक सिंहावलोकन ।" (कांग्रेस। रिपोर्ट संख्या आरएस 22743)। वाशिंगटन डीसी: कांग्रेस की शोध सेवा पुस्तकालय, 8 सितंबर, 2014।