कवरेज सभी नए व्यक्तिगत और छोटी समूह योजनाओं पर शामिल है
किफायती देखभाल अधिनियम (एसीए, जिसे ओबामाकेयर भी कहा जाता है) से पहले प्रभावी हुआ, स्वास्थ्य बीमा योजनाओं द्वारा प्रदान किए गए कवरेज का दायरा एक राज्य से दूसरे राज्य में काफी भिन्न था। उपभोक्ता संरक्षण राज्य-आधारित नियमों के एक पैचवर्क की राशि है जो कुछ राज्यों में मजबूत था और दूसरों में न्यूनतम था।
एसीए की तुलना में अधिक व्यापक राज्य आवश्यकताएं अभी भी लागू होती हैं, लेकिन प्रत्येक राज्य में, एसीए ने न्यूनतम मानकों की स्थापना की है।
आवश्यक स्वास्थ्य लाभ (ईएचबी) दस प्रकार की चिकित्सा देखभाल हैं जिन्हें वार्षिक या आजीवन लाभों पर कोई डॉलर सीमा नहीं दी जानी चाहिए - जनवरी 2014 या बाद में प्रभावी तिथियों के साथ सभी व्यक्तिगत और छोटी समूह योजनाएं। ईएचबी को इस बात पर ध्यान दिए बिना कवर किया जाता है कि योजना एक्सचेंज या ऑफ़-एक्सचेंज के माध्यम से बेची जाती है या नहीं।
दादी और दादाजी की योजनाएं अभी भी अस्तित्व में हैं, लेकिन 2014 से पहले उनकी प्रभावी तिथियां थीं। इसलिए ईएचबी आवश्यकताएं दादी और दादा योजनाओं पर लागू नहीं होतीं, निवारक देखभाल के अपवाद के साथ, जिसे दादी पर कवर किया जाना आवश्यक है- लेकिन दादा- योजना है। ईएचबी आवश्यकताएं बड़ी समूह योजनाओं पर भी लागू नहीं होती हैं।
यहां बताया गया है कि ईएचबी क्या हैं, और वे कैसे काम करते हैं:
अस्पताल सेवाएं
इसमें डॉक्टरों के कार्यालयों और क्लीनिकों के साथ-साथ आउट पेशेंट आधार पर अस्पताल की देखभाल के लिए दौरे शामिल हैं।
पुरानी बीमारी प्रबंधन, कल्याण देखभाल, और निवारक सेवाएं
निवारक देखभाल रोगी के लिए कोई लागत-साझाकरण नहीं है (यानी, बीमा कंपनी पूरी लागत का भुगतान करती है), लेकिन केवल तभी जब निवारक सेवा कवर निवारक देखभाल की सूची में है।
ऐसी तीन एजेंसियां हैं जिनकी सिफारिशें कवर अवरोधक देखभाल की सूची बनाने के लिए उपयोग की जाती हैं। सूची मुख्य रूप से उन सेवाओं के आधार पर विकसित की जाती है जो यूएस निवारक सेवा टास्क फोर्स (यूएसपीएसटीएफ) से "ए" या "बी" रेटिंग प्राप्त करते हैं। 40 से 49 वर्ष की आयु के महिलाओं के लिए स्तन कैंसर स्क्रीनिंग में यूएसपीएसटीएफ से केवल "सी" रेटिंग होती है, लेकिन एसीए के तहत कवर अवरोधक सेवाओं की सूची में इसे शामिल करने के लिए एक अपवाद बनाया गया था।
यूएसपीएसटीएफ दिशानिर्देशों के अतिरिक्त, टीकाकरण प्रथाओं (सीसीसी) पर सीडीसी की सलाहकार समिति टीका सिफारिशें प्रदान करती है, और स्वास्थ्य संसाधन और सेवा प्रशासन (एचआरएसए) महिलाओं, शिशुओं और बच्चों के लिए निवारक देखभाल के लिए अतिरिक्त सिफारिशें प्रदान करता है।
गर्भनिरोधक निवारक देखभाल के तहत कवर किया गया है, जिसका अर्थ यह है कि यह बीमित व्यक्ति को बिना किसी कीमत पर उपलब्ध है। लेकिन स्वास्थ्य बीमा योजनाओं को केवल एफडीए-अनुमोदित प्रकार की महिला गर्भ निरोधकों के कम से कम एक संस्करण को कवर करने की आवश्यकता होती है।
आपातकालीन सेवाएं
हालांकि स्वास्थ्य बीमा वाहक इन-नेटवर्क प्रदाताओं को अधिकतर कवरेज सीमित कर सकते हैं, यह आपातकालीन सेवाओं के लिए सच नहीं है।
आपका स्वास्थ्य बीमाकर्ता अस्पताल के आपातकालीन कक्ष देखभाल के लिए उच्च लागत-साझाकरण नहीं लगा सकता है, और आपको अपने निकटतम आपातकालीन कमरे में जाने की अनुमति देनी चाहिए, भले ही यह आपकी योजना के नेटवर्क में न हो।
स्वास्थ्य बीमा कंपनियां आपातकालीन उपचार को कवर करने की आवश्यकता भी एयर एम्बुलेंस समेत एम्बुलेंस परिवहन तक फैली हुई हैं।
हालांकि, यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि बैलेंस बिलिंग अभी भी आपातकालीन परिस्थितियों में एक मुद्दा हो सकती है जब नेटवर्क से बाहर आपातकालीन कमरे और / या एम्बुलेंस सेवाओं का उपयोग किया जाता है। हालांकि एसीए के लिए वाहकों को इन-नेटवर्क स्तर पर आपातकालीन उपचार को कवर करने की आवश्यकता होती है, भले ही अस्पताल या एम्बुलेंस प्रदाता नेटवर्क से बाहर हो, भले ही अस्पताल, आपातकालीन चिकित्सक, या एम्बुलेंस कंपनी को संतुलन के लिए रोगी को बिलिंग करने से बाध्य न हो उनके बिल, जो भी रोगी की बीमा कंपनी द्वारा भुगतान किया जाता है।
कुछ राज्यों ने आपातकालीन स्थितियों में संतुलन बिलिंग पर प्रतिबंध लगा दिया है, और इसी तरह के कानून पर विचार किया गया है- लेकिन संघीय स्तर पर अभी तक पारित नहीं हुआ है।
अस्पताल में भर्ती
इसमें रोगी देखभाल की पूरी श्रृंखला शामिल है, जिसमें डॉक्टरों और नर्सों, इनपेशेंट लैब और फार्मेसी सेवाओं, और शल्य चिकित्सा देखभाल शामिल हैं।
प्रयोगशाला सेवाएं
उपरोक्त वर्णित निवारक देखभाल के दायरे में पड़ने वाले लैब कार्य को रोगी के लिए कोई लागत-साझाकरण नहीं किया जाता है।
अन्य आवश्यक प्रयोगशाला कार्य योजना के सामान्य लागत-साझाकरण दिशानिर्देशों के तहत कवर किया गया है।
प्रसूति और नवजात देखभाल
इसमें सभी मातृत्व, प्रसव और नवजात देखभाल शामिल हैं, हालांकि प्रसवपूर्व जांच आमतौर पर निवारक देखभाल (ऊपर वर्णित) के अंतर्गत आती है और उम्मीदवार मां के लिए कोई लागत-साझाकरण के साथ कवर किया जा सकता है।
एचआरएसए के मुताबिक, प्रसवपूर्व देखभाल अच्छी तरह से महिला देखभाल की श्रेणी में आती है। और हालांकि ज्यादातर मामलों में प्रति वर्ष एक बार कवर किया गया है, एजेंसी ने नोट किया कि कुछ मामलों में "सभी आवश्यक निवारक सेवाओं को प्राप्त करने के लिए कई यात्राओं की आवश्यकता हो सकती है।"
चेकअप के अलावा, कुछ विशिष्ट परीक्षण (गर्भावस्था के मधुमेह, हेपेटाइटिस बी, और आरएच असंगतता के लिए) हैं जो गर्भवती महिलाओं के लिए निवारक देखभाल की श्रेणी में शामिल हैं, बिना किसी लागत-साझाकरण के।
मानसिक स्वास्थ्य और पदार्थ दुरुपयोग उपचार
इसमें मानसिक स्वास्थ्य और पदार्थ दुरुपयोग उपचार के लिए रोगी और बाह्य रोगी उपचार शामिल है।
मानसिक स्वास्थ्य समानता आवश्यकताओं एसीए की भविष्यवाणी करते हैं, हालांकि एसीए ने व्यक्तिगत बाजार योजनाओं के साथ-साथ नियोक्ता-प्रायोजित कवरेज पर लागू होने के लिए समानता कानून का विस्तार किया। समानता आवश्यकता के तहत, चिकित्सा योजना के लिए मानसिक स्वास्थ्य उपचार के लिए स्वास्थ्य योजना के लिए अधिक प्रतिबंधक कवरेज सीमा नहीं हो सकती है।
बच्चों के लिए दंत चिकित्सा और दृष्टि देखभाल सहित बाल चिकित्सा सेवाएं
अन्य ईएचबी के विपरीत, ज्यादातर राज्यों में स्वास्थ्य बीमा योजनाओं में बाल चिकित्सा दंत चिकित्सा शामिल नहीं है। इसके बजाए, एक्सचेंज बिक्री के लिए स्टैंड-अलोन बाल चिकित्सा दंत योजनाओं की पेशकश कर सकता है।
यदि एक्सचेंज स्टैंड-अलोन बाल चिकित्सा दंत योजनाएं बेचते हैं और एक परिवार एक स्वास्थ्य योजना और अलग-अलग बाल चिकित्सा दंत योजना खरीदता है, तो केवल उनकी स्वास्थ्य सब्सिडी की गणना होने पर ही स्वास्थ्य योजना की लागत की गणना की जाती है। हालांकि, जुलाई 2016 में आईआरएस द्वारा जारी प्रस्तावित नियम के तहत यह बदल सकता है। प्रस्तावित नियम के तहत, बाल चिकित्सा दंत कवरेज की लागत प्रीमियम सब्सिडी गणनाओं में शामिल की जाएगी, भले ही स्वास्थ्य योजना के एक एम्बेडेड हिस्से की बजाय एक अलग नीति के रूप में एक्सचेंज के माध्यम से दंत कवरेज बेचा जाता है।
स्वास्थ्य की योजना वयस्कों के लिए दांत या दृष्टि को कवर करने की कोई आवश्यकता नहीं है।
दवा का नुस्खा
व्यक्तिगत और छोटी समूह योजनाओं में चिकित्सकीय दवाओं को शामिल करना होगा, और उनके सूत्रों में प्रत्येक संयुक्त राज्य अमेरिका फार्माकोपिया (यूएसपी) श्रेणी और वर्ग (या अधिक, यदि राज्य की बेंचमार्क योजना में और भी शामिल है) में कम से कम एक दवा शामिल होनी चाहिए।
फार्मेसी और चिकित्सीय (पी एंड टी) समितियों के इनपुट के साथ फॉर्मूलेरी भी विकसित की जाती हैं, लेकिन वे एक स्वास्थ्य बीमाकर्ता से दूसरे में काफी भिन्न हो सकती हैं।
उपरोक्त वर्णित निवारक देखभाल दिशानिर्देशों के तहत, बीमित व्यक्तियों को किसी भी कीमत पर बीमा योजनाओं को कवर नहीं करना चाहिए- एफडीए-अनुमोदित महिला गर्भ निरोधक के कम से कम एक संस्करण।
अन्य दवाओं के लिए, योजना के लागत-साझाकरण नियम लागू होते हैं, और योजनाओं को चरणबद्ध चिकित्सा की आवश्यकता हो सकती है (एक आवश्यकता है कि बीमित व्यक्ति सबसे अधिक लागत प्रभावी और कम जोखिम वाली दवाओं से शुरू होता है यह देखने के लिए कि क्या वे काम करते हैं, अधिक महंगा, जोखिम भरा दवाओं की कोशिश करने से पहले) ।
अधिकांश स्वास्थ्य बीमा कंपनियां एक से चार तक के स्तरों में कवर की गई दवाएं रखती हैं। टायर एक दवाओं में सबसे कम पॉकेट लागत होती है, और टायर चार दवाओं (या विशेषता दवाओं) में सबसे ज्यादा जेब लागत होती है।
पुनर्वास और habilitative सेवाएं
इसमें पुनर्वास और आवास के लिए आवश्यक चिकित्सा और उपकरणों दोनों शामिल हैं।
पुनर्वास सेवाएं खोए गए क्षमताओं को वापस पाने पर ध्यान केंद्रित करती हैं, जैसे किसी दुर्घटना या स्ट्रोक के बाद व्यावसायिक या शारीरिक चिकित्सा।
Habilitative सेवाएं पहली जगह में कौशल हासिल करने के साथ सहायता प्रदान करते हैं, जैसे भाषण या व्यावसायिक उपचार जो किसी बच्चे के लिए बात नहीं कर रहा है या उम्मीदों के अनुसार चल रहा है।
प्रति वर्ष यात्राओं की संख्या पर सीमाएं आमतौर पर लागू होती हैं (हालांकि योजनाएं ईएचबी पर डॉलर सीमा लागू नहीं कर सकती हैं, सीमाओं की अनुमति है)। कुछ राज्यों में, सीमा शारीरिक चिकित्सा, व्यावसायिक चिकित्सा, और भाषण चिकित्सा के संयोजन पर लागू होती है, जबकि अन्य के प्रत्येक प्रकार के थेरेपी के लिए अलग-अलग सीमाएं होती हैं।
> स्रोत:
> उपभोक्ता सूचना और बीमा पर्यवेक्षण केंद्र, मानसिक स्वास्थ्य समानता और व्यसन इक्विटी अधिनियम।
> रोग नियंत्रण और रोकथाम केंद्र, टीकाकरण प्रथाओं पर सलाहकार समिति (एसीआईपी)।
> अमेरिकी स्वास्थ्य और मानव सेवा विभाग, स्वास्थ्य संसाधन और सेवाएं प्रशासन।
> अमेरिकी स्वास्थ्य और मानव सेवा विभाग, स्वास्थ्य संसाधन और सेवाएं प्रशासन, महिला निवारक सेवा दिशानिर्देश।
> यूएस निवारक सेवा टास्क फोर्स, यूएसपीएसटीएफ ए और बी सिफारिशें।