जब पास में या योग्य इन-नेटवर्क प्रदाता नहीं हैं तो सहायता करें
एक नेटवर्क अंतराल अपवाद एक उपकरण स्वास्थ्य बीमा कंपनियां अनुबंधित स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं के अपने नेटवर्क में अंतराल की भरपाई करने के लिए उपयोग करती हैं। जब आपका स्वास्थ्य बीमाकर्ता आपको नेटवर्क अंतराल अपवाद प्रदान करता है, जिसे नैदानिक अंतराल अपवाद के रूप में भी जाना जाता है, तो यह आपको निम्न नेटवर्क नेटवर्क लागत- भुगतान शुल्क का भुगतान करते समय आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता से स्वास्थ्य सेवा प्राप्त करने की अनुमति देता है।
नेटवर्क गैप अपवाद क्या करता है
नेटवर्क अंतराल अपवाद के बिना, जब आप आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता देखते हैं, तो यदि आप इन-नेटवर्क प्रदाता का उपयोग करते हैं तो आप भुगतान से अधिक भुगतान करेंगे। यदि आपके पास एचएमओ या ईपीओ है , तो आपकी स्वास्थ्य योजना आपके आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल की लागत का एक पैसा नहीं देगी जबतक कि आपको नेटवर्क अंतर अपवाद नहीं मिलता है। यदि आपके पास पीपीओ या पीओएस योजना है, तो आपकी स्वास्थ्य योजना आपको बाहर की देखभाल के लिए भुगतान करने में मदद करेगी। हालांकि, जब आप इन-नेटवर्क प्रदाता का उपयोग करते हैं, तो आप आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता का उपयोग करते समय अपने कटौतीयोग्य , सिक्काएं और प्रतिपूर्ति काफी बड़े होंगे।
आपके स्वास्थ्य बीमाकर्ता से नेटवर्क अंतराल अपवाद का अनुरोध करना औपचारिक रूप से बीमाकर्ता से इन-नेटवर्क प्रदाता से बाहर की नेटवर्क सेवा पर प्राप्त देखभाल को कवर करने के लिए कह रहा है। यदि आपका बीमाकर्ता नेटवर्क अंतराल अपवाद प्रदान करता है, तो आप उस विशेष आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के लिए निचले इन-नेटवर्क कटौती योग्य, कोपे या सिक्के का भुगतान करेंगे।
नेटवर्क गैप अपवाद क्यों मदद कर सकता है
सबसे पहले, जागरूक रहें कि आपकी स्वास्थ्य योजना नेटवर्क अंतराल अपवाद देने के लिए उत्सुक नहीं होगी। यह उनके लिए अतिरिक्त काम है, और यह उनके लिए महंगा भी हो सकता है। हालांकि, अगर स्वास्थ्य योजना में आपके क्षेत्र में एक नेटवर्क प्रदाता नहीं है या यदि वह प्रदाता आपको स्वास्थ्य सेवा प्रदान करने में सक्षम नहीं है, तो आपको उचित लागत-साझा करने का भुगतान करना उचित नहीं है क्योंकि स्वास्थ्य योजना में पर्याप्त मजबूत प्रदाता नेटवर्क नहीं है।
इसलिए, बीमाकर्ता आपको नेटवर्क भुगतान अपवाद प्रदान कर सकते हैं ताकि आपको बिना किसी भुगतान के भुगतान के अधिक भुगतान किए बिना किसी नेटवर्क प्रदाता से आपकी देखभाल की आवश्यकता हो।
कारण आप नेटवर्क गैप अपवाद प्राप्त कर सकते हैं
जब तक कि निम्नलिखित सत्य न हों, आपको नेटवर्क अंतर अपवाद प्रदान करने की संभावना नहीं है:
- जिस देखभाल का आप अनुरोध कर रहे हैं वह एक कवर लाभ है और चिकित्सकीय रूप से आवश्यक है ।
- एक उचित दूरी के भीतर आपको आवश्यक सेवा प्रदान करने में सक्षम कोई नेटवर्क प्रदाता नहीं है। प्रत्येक स्वास्थ्य योजना स्वयं के लिए परिभाषित करती है कि उचित दूरी क्या है। कुछ स्वास्थ्य योजनाओं में, यह 50 मील की दूरी पर हो सकता है। दूसरों में, यह एक बड़ी या छोटी दूरी हो सकती है।
यदि आपकी स्थिति उपर्युक्त आवश्यकताओं के अनुरूप है और आपने एक आउट ऑफ़ नेटवर्क प्रदाता स्थापित किया है जो आपकी सभी ज़रूरतों को पूरा करता है, तो आप नेटवर्क स्वास्थ्य अपवाद के लिए अपनी स्वास्थ्य बीमा कंपनी से अनुरोध जमा कर सकते हैं। कुछ मामलों में, आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता आपके लिए ऐसा करने के लिए तैयार हो सकता है; अन्य मामलों में, आपको इसे स्वयं करना होगा।
देखभाल करने से पहले आपको नेटवर्क अंतर अपवाद के लिए पूछना चाहिए। यदि आप देखभाल प्राप्त करने के बाद तक प्रतीक्षा करते हैं, तो आपकी स्वास्थ्य योजना दावे को आउट-ऑफ-नेटवर्क के रूप में संसाधित करेगी और आप अधिक भुगतान करेंगे।
एक नेटवर्क गैप अपवाद केवल एक विशिष्ट सेवा को कवर करता है
नेटवर्क अंतराल अपवाद आपको किसी भी समय आपकी इच्छानुसार किसी भी सेवा के लिए आउट ऑफ़ नेटवर्क प्रदाता को देखने के लिए कार्टे ब्लैंच नहीं देता है।
इसके बजाए, जब कोई बीमाकर्ता नेटवर्क अंतराल अपवाद प्रदान करता है, तो अपवाद आमतौर पर सीमित समय सीमा के दौरान किसी विशेष आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता द्वारा प्रदान की गई एक विशिष्ट सेवा को शामिल करता है।
आपके अपवाद अनुरोध के लिए आपको क्या चाहिए
नेटवर्क अंतराल अपवाद का अनुरोध करते समय आपको जिस जानकारी की आवश्यकता होगी वह शामिल है:
- सीपीटी या एचसीपीसीएस कोड आपको स्वास्थ्य सेवा सेवा या प्रक्रिया की जानकारी देता है।
- आईसीडी -10 कोड आपके निदान का वर्णन करता है।
- आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता की संपर्क जानकारी।
- एक तिथि सीमा जिसके दौरान आप अनुरोधित सेवा प्राप्त करने की अपेक्षा करते हैं। उदाहरण के लिए, 1 फरवरी, 2018 से 31 जुलाई, 2018 तक।
- आपके भौगोलिक क्षेत्र के भीतर एक ही विशेषता के किसी भी इन-नेटवर्क प्रदाताओं के नाम के साथ एक स्पष्टीकरण के साथ कि क्यों विशेष इन-नेटवर्क प्रदाता सेवा करने में सक्षम नहीं है।
यह सुनिश्चित करने के लिए कि नेटवर्क अंतराल अपवाद में आपकी आवश्यक सेवाओं को शामिल किया गया है, अपने आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता से सीपीटी कोड, एचसीपीसीएस कोड, और आईसीडी -10 कोड प्राप्त करें। यदि यह मुश्किल है क्योंकि आपने वास्तव में उस प्रदाता के साथ नियुक्ति नहीं की है, तो चिकित्सक जो आपको संदर्भित करता है वह आपको आवश्यक चिकित्सा कोड प्रदान करने में सक्षम हो सकता है।
यह बताते हुए कि आपका इन-नेटवर्क प्रदाता इसे क्यों नहीं हटाएगा
यदि आउट ऑफ़ नेटवर्क प्रदाता के रूप में एक ही विशेषता के किसी भी इन-नेटवर्क प्रदाता हैं, तो आप नेटवर्क अंतराल अपवाद का अनुरोध कर रहे हैं, आपको अपनी स्वास्थ्य बीमा कंपनी को समझाएंगे कि आप इन-नेटवर्क का उपयोग क्यों नहीं कर सकते प्रदाता।
यहां एक उदाहरण दिया गया है। आइए मान लें कि आपको कान सर्जरी की आवश्यकता है और सर्जरी करने वाले आउट-ऑफ-नेटवर्क otolaryngologist को कवर करने के लिए नेटवर्क अंतराल अपवाद का अनुरोध कर रहे हैं। हालांकि, आपके भौगोलिक क्षेत्र में एक इन-नेटवर्क otolaryngologist है। इन-नेटवर्क otolaryngologist बुजुर्ग है, एक हाथ कांप है, और इस प्रकार सर्जरी नहीं करता है। यदि आप अपनी स्वास्थ्य योजना की व्याख्या करने में सक्रिय नहीं हैं, तो इन-नेटवर्क otolaryngologist आपको जिस सेवा की आवश्यकता नहीं दे सकता है, आपके अनुरोध से इनकार किया जा सकता है।
अगर आपका अनुरोध अस्वीकार कर दिया गया है तो क्या करें
अगर आपका अनुरोध अस्वीकार कर दिया गया है तो भी हार न दें। क्यों पता लगाने के लिए अपनी स्वास्थ्य बीमा कंपनी को बुलाओ। कभी-कभी, एक साधारण कारण के लिए अनुरोध अस्वीकार कर दिया जाता है जैसे कि:
- बीमाकर्ता बाहर नेटवर्क प्रदाता के कार्यालय से संपर्क करने में असमर्थ था।
- बीमाकर्ता सोचता है कि एक ही सेवा प्रदान करने में सक्षम नेटवर्क प्रदाता हैं।
- बीमाकर्ता का आपका सही पता नहीं है और इस प्रकार आपको लगता है कि आप इन-नेटवर्क प्रदाताओं के करीब रहते हैं।
इन सभी गलतियों को साफ़ किया जा सकता है। एक बार जब आप समझते हैं कि अनुरोध क्यों अस्वीकार कर दिया गया था, तो आप या तो उस निर्णय को अपील कर सकते हैं या एक नया अनुरोध सबमिट कर सकते हैं जिसमें आपके अनुरोध को बढ़ाने के लिए अतिरिक्त जानकारी शामिल है।