वास्तविक मूल्य क्या है और यह मेरे स्वास्थ्य बीमा के लिए क्या मायने रखता है?

वास्तविक मूल्य स्वास्थ्य देखभाल योजना द्वारा भुगतान की जाने वाली स्वास्थ्य देखभाल लागत के प्रतिशत का एक उपाय है। यह विशेष रूप से महत्वपूर्ण हो गया है कि वहनीय देखभाल अधिनियम लागू किया गया था, क्योंकि एसीए अनुपालन के लिए व्यक्तिगत और लघु समूह स्वास्थ्य योजनाओं को उनके वास्तविक मूल्य के संदर्भ में विशिष्ट श्रेणियों के भीतर गिरने की आवश्यकता होती है।

अवधारणा स्वयं ही काफी सरल है: एक स्वास्थ्य योजना स्वास्थ्य देखभाल लागत का एक निश्चित प्रतिशत देती है, और योजना सदस्य बाकी का भुगतान करते हैं।

लेकिन यह समझना आवश्यक है कि वास्तविक मूल्य को प्रति-एनरोली आधार पर गणना नहीं की जाती है। इसकी बजाय, इसकी गणना एक मानक आबादी में की जाती है ( मानक आबादी व्यक्तिगत और समूह स्वास्थ्य बीमा योजनाओं में 54 मिलियन एनरोलीज़ में संकलित डेटा पर आधारित होती है )। दूसरे शब्दों में, यदि किसी निश्चित योजना में 70 प्रतिशत का वास्तविक मूल्य है, तो यह पूरे मानक आबादी में औसत स्वास्थ्य देखभाल लागत का 70 प्रतिशत का भुगतान करेगा। हालांकि, यह प्रत्येक एनरोली की लागत का 70 प्रतिशत भुगतान नहीं करेगा।

एक योजना, एक वास्तविक मूल्य, व्यक्तिगत सदस्यों के लिए बहुत अलग परिणाम

उदाहरण के तौर पर, $ 2,500 कटौती योग्य और $ 5,000 आउट-पॉकेट अधिकतम के साथ एक योजना पर विचार करें, जो कटौती योग्य होने से पहले केवल निवारक सेवाओं को शामिल करता है। आइए मान लें कि बॉब के पास इस योजना के तहत कवरेज है, और वर्ष के दौरान उनकी एकमात्र चिकित्सा देखभाल कुछ हाथों में कटौती करते समय तत्काल देखभाल की यात्रा है। सादगी के लिए, हम कहेंगे कि तत्काल देखभाल बिल $ 1,500 है।

यह उनकी कटौती से कम है, इसलिए बॉब को पूरे 1,500 डॉलर का भुगतान करना होगा। दूसरे शब्दों में, उन्होंने वर्ष के लिए अपनी स्वास्थ्य देखभाल लागत का 100 प्रतिशत भुगतान किया है- और उसके बीमाकर्ता ने 0 प्रतिशत का भुगतान किया है (माना जाता है कि उसे कोई निवारक देखभाल नहीं मिली है)।

अब आलान पर विचार करें, जिसकी योजना उसी योजना के तहत है। एलन फरवरी में कैंसर से निदान किया गया है, और उसी महीने योजना के आउट-ऑफ-पॉकेट को अधिकतम हिट करता है।

साल के अंत तक, एलन की स्वास्थ्य बीमा योजना ने अपनी देखभाल के लिए $ 240,000 का भुगतान किया है, और एलन ने 5,000 डॉलर (उसकी आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम) का भुगतान किया है। एलन के मामले में, उनकी बीमा पॉलिसी ने अपनी लागत का 98 प्रतिशत भुगतान किया है, और एलन ने लागत का केवल 2 प्रतिशत भुगतान किया है।

लेकिन एलन और बॉब दोनों की एक ही योजना है, और इस उदाहरण के लिए, हम कहेंगे कि यह एक रजत योजना है , जिसका अर्थ है कि इसका लगभग 70 प्रतिशत का वास्तविक मूल्य है। इस परिप्रेक्ष्य से इसे देखते हुए, यह स्पष्ट है कि व्यक्तिगत आधार पर, स्वास्थ्य योजना द्वारा कवर की गई प्रत्येक एनरोलि की लागत के प्रतिशत के मामले में व्यापक भिन्नता है, क्योंकि यह इस बात पर निर्भर करता है कि वर्ष के दौरान प्रत्येक व्यक्ति को कितनी स्वास्थ्य देखभाल की आवश्यकता होती है। लेकिन कुल मिलाकर, एक मानक आबादी में, बॉब और एलन की योजना में लगभग 70 प्रतिशत लागत शामिल है।

एसीए और Actuarial मूल्य

एसीए नियमों के तहत, सभी नए (प्रभावी जनवरी 2014 या बाद में) व्यक्तिगत और छोटी समूह योजनाओं को चार धातु स्तरों में से एक में फिट करने की आवश्यकता होती है, जिन्हें वास्तविक मूल्य के आधार पर वर्गीकृत किया जाता है (ध्यान दें कि विनाशकारी योजनाएं , जो धातु में फिट नहीं होती हैं स्तर की श्रेणियों को भी व्यक्तिगत बाजार में अनुमति दी जाती है, लेकिन केवल 30 वर्ष से कम आयु के लोगों द्वारा खरीदी जा सकती है, या जिनके पास एसीए के व्यक्तिगत जनादेश से कठिनाई छूट है)।

धातु के स्तर कांस्य, चांदी, सोना, और प्लैटिनम के रूप में डिजाइन किए जाते हैं। कांस्य योजनाओं का लगभग 60 प्रतिशत का आकलन मूल्य है, चांदी की योजना 70 प्रतिशत, सोने की योजना 80 प्रतिशत है, और प्लैटिनम 90 प्रतिशत की योजना है। चूंकि बीमाकर्ताओं के लिए उन योजनाओं को डिजाइन करना मुश्किल है जिनके पास एक सटीक वास्तविक मूल्य है, एसीए +/- 2 की डी न्यूनतम सीमा की अनुमति देता है। इसका मतलब है, उदाहरण के लिए, कि चांदी की योजना 68 प्रतिशत से 72 प्रतिशत तक कहीं भी एक वास्तविक मूल्य हो सकती है, और सोने की योजना में 78 प्रतिशत और 82 प्रतिशत के बीच एक वास्तविक मूल्य हो सकता है।

दिसंबर 2016 में, एचएचएस ने एक नियम को अंतिम रूप दिया जो 2018 (दूसरे शब्दों में, 58 प्रतिशत और 65 प्रतिशत के बीच) की शुरूआत में 2 / + 5 की डी मिनिमस रेंज के लिए कांस्य योजनाओं (लगभग 60 प्रतिशत का मूल्यवान मूल्य) की अनुमति देता है।

फिर अप्रैल 2017 में, एचएचएस ने बाजार स्थिरीकरण नियमों को अंतिम रूप दिया जो डी मिनिमिस रेंज को चांदी, सोना और प्लैटिनम योजनाओं के लिए -4 / 2 2 तक विस्तार करने की अनुमति देते हैं, और आगे कांस्य योजनाओं के लिए नई डी मिनीमस रेंज का विस्तार -4 / + 5 ।

2018 में प्रभावी नए नियमों के तहत:

• कांस्य योजनाओं में 56 प्रतिशत और 65 प्रतिशत के बीच वास्तविक मूल्य हो सकते हैं।
• चांदी की योजनाओं में 66 प्रतिशत और 72 प्रतिशत के बीच वास्तविक मूल्य हो सकते हैं।
• सोने की योजनाओं में 76 प्रतिशत और 82 प्रतिशत के बीच वास्तविक मूल्य हो सकते हैं।
• प्लेटिनम योजनाओं में 86 प्रतिशत और 92 प्रतिशत के बीच वास्तविक मूल्य हो सकते हैं।

वास्तविक मूल्य की गणना: केवल इन-नेटवर्क ईएचबी की गणना की जाती है

संघीय सरकार ने एक एक्ट्यूअरीअल वैल्यू कैलकुलेटर बनाया - जिसे सालाना अपडेट किया जाता है- बीमाकर्ता अगले वर्ष के लिए प्रस्तावित योजनाओं के वास्तविक मूल्य को निर्धारित करने के लिए उपयोग करते हैं (यहां 2017 एक्ट्यूअरीअल वैल्यू कैलक्यूलेटर का स्पष्टीकरण है)।

केवल उन्हीं सेवाओं को जिन्हें आवश्यक स्वास्थ्य लाभ (ईएचबी) माना जाता है, गणना में गिना जाता है। बीमा कंपनियों को अतिरिक्त सेवाओं को कवर करने की अनुमति है, लेकिन यह योजना के वास्तविक मूल्य की ओर गिनती नहीं है।

इसके अलावा, वास्तविक मूल्य गणना केवल इन-नेटवर्क कवरेज पर लागू होती है, इसलिए एक योजना के आउट-ऑफ-नेटवर्क कवरेज जो योजना प्रदान करता है-यदि कोई है- किसी योजना के वास्तविक मूल्य के निर्धारण का हिस्सा नहीं है।

बड़े समूह और स्व-बीमाकृत योजनाओं के अलग-अलग नियम होते हैं

एसीए में वास्तविक मूल्य धातु स्तर की आवश्यकताओं व्यक्तिगत और छोटी समूह योजनाओं पर लागू होती है। लेकिन बड़ी समूह योजनाएं ( ज्यादातर राज्यों में, इसका मतलब 50 से अधिक कर्मचारियों का है, लेकिन कुछ राज्यों में, इसका मतलब 100 से अधिक कर्मचारियों का है ) और स्वयं बीमाकृत योजनाओं के अलग-अलग नियम हैं।

बड़े समूह और स्व-बीमाकृत योजनाओं के लिए, आवश्यकता यह है कि योजना न्यूनतम मूल्य प्रदान करती है, जिसे मानक आबादी के लिए कम से कम 60 प्रतिशत लागत को कवर करने के रूप में परिभाषित किया जाता है। एक न्यूनतम मूल्य कैलक्यूलेटर है जो व्यक्तिगत और छोटी समूह योजनाओं के लिए उपयोग किए जाने वाले एक्ट्यूअरीअल वैल्यू कैलक्यूलेटर के समान है, लेकिन कैलकुलेटर में कई महत्वपूर्ण अंतर होते हैं ।

बड़े समूह और स्व-बीमाकृत योजनाओं को व्यक्तिगत और छोटे समूह के बाजार में लागू धातु स्तर की श्रेणियों के अनुरूप नहीं होना चाहिए, इसलिए बड़े समूह और स्वयं बीमा बाजार में एक योजना से दूसरे में और भिन्नता हो सकती है। उन योजनाओं को मानक आबादी की औसत लागत का कम से कम 60 प्रतिशत कवर करना पड़ता है, लेकिन वे उस स्तर से ऊपर की लागत के किसी भी प्रतिशत को कवर कर सकते हैं, बिना उनके परिभाषित श्रेणियों के भीतर फिट करने के लिए।

समान Actuarial मूल्य के साथ योजनाओं आमतौर पर अलग योजना डिजाइन है

एक्ट्यूअरीअल वैल्यू कैलकुलेटर बीमाकर्ताओं को अनूठी योजनाओं को डिजाइन करने की अनुमति देता है जो सभी एक ही वास्तविक मूल्य सीमा के भीतर समाप्त होते हैं। यही कारण है कि आप 10 अलग-अलग चांदी की योजनाओं को देख सकते हैं और कटौती की एक विस्तृत श्रृंखला, प्रतियों और सिक्कों के साथ 10 बहुत ही अलग योजना डिजाइन देख सकते हैं।

कैलिफ़ोर्निया के स्वास्थ्य बीमा विनिमय के लिए व्यक्तिगत और छोटे समूहों को मानकीकृत करने की सभी योजनाओं की आवश्यकता होती है, जिसका अर्थ है कि किसी विशेष धातु स्तर के भीतर, सभी उपलब्ध योजनाएं एक योजना से दूसरे योजना के लाभों के संदर्भ में समान रूप से समान होती हैं, हालांकि उनमें सभी के पास अलग-अलग प्रदाता नेटवर्क होते हैं । ऐसे कई अन्य राज्य हैं जिनके लिए कुछ मानकीकृत योजनाओं की आवश्यकता है लेकिन गैर-मानकीकृत योजनाओं की भी अनुमति है, और HealthCare.gov ने 2017 में मानकीकृत योजनाओं (गैर-मानकीकृत योजनाओं के अतिरिक्त) की शुरुआत की।

लेकिन योजना मानकीकरण समान मूल्य के समान नहीं है। यदि किसी राज्य या विनिमय को मानकीकृत करने की योजना की आवश्यकता होती है, तो सभी उपलब्ध योजनाओं के मानकीकरण (कटौती, प्रतियां, सिक्के, आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम इत्यादि) के लिए जो भी मीट्रिक उपयोग किया जाता है, वही सटीक लाभ होंगे। यह actuarial मूल्य आवश्यकताओं के विपरीत है, जो योजना डिजाइन और लाभ के मामले में महत्वपूर्ण भिन्नता की अनुमति देता है, यहां तक ​​कि उन योजनाओं के लिए भी जो समान कार्यवाही मूल्य रखते हैं।

उसी धातु स्तर पर योजनाओं के बीच भिन्नता तब भी हो सकती है जब योजनाओं का सटीक वही कार्यवाही मूल्य हो (उदाहरण के लिए, विभिन्न लाभ डिजाइनों के साथ दो योजनाएं दोनों में 80 प्रतिशत का वास्तविक मूल्य हो सकता है)। लेकिन प्रत्येक धातु स्तर पर डी मिनिमस रेंज की अनुमति है- और 2018 के लिए सीमा का विस्तार-आगे एक धातु के स्तर में भिन्नता को बढ़ाता है। 2018 के लिए, 56 प्रतिशत के वास्तविक मूल्य वाले एक योजना कांस्य योजना है, और यह 65 प्रतिशत के वास्तविक मूल्य के साथ एक योजना है। जाहिर है, उन दो योजनाओं के बहुत अलग लाभ डिजाइन होंगे, लेकिन उन्हें दोनों कांस्य योजना माना जाएगा।

> स्रोत:

> अमेरिकन एकेडमी ऑफ एक्ट्यूरीज़ एमवी / एवी प्रैक्टिस नोट वर्क ग्रुप > सस्ती देखभाल अधिनियम के तहत न्यूनतम मूल्य और वास्तविक मूल्य निर्धारण । अप्रैल 2014।

> स्वास्थ्य और मानव सेवा विभाग। अंतिम 2017 Actuarial मूल्य कैलकुलेटर पद्धति । 21 जनवरी, 2016।

> स्वास्थ्य और मानव सेवा विभाग। रोगी संरक्षण और वहनीय देखभाल अधिनियम, बाजार स्थिरीकरण । अप्रैल 2017

> संघीय रजिस्टर। रोगी संरक्षण और वहनीय देखभाल अधिनियम; 2018 के लिए लाभ और भुगतान पैरामीटर्स की एचएचएस सूचना; विशेष नामांकन अवधि और उपभोक्ता संचालित और उन्मुख योजना कार्यक्रम में संशोधन। 22 दिसंबर, 2016।