मेडिकल ऑफिस स्टाफ को क्या पता होना चाहिए
स्वास्थ्य बीमा योजनाओं की मूलभूत बातें समझना चिकित्सा कार्यालय के कर्मचारियों को उनके स्वास्थ्य बीमा लाभों के संबंध में मरीजों के साथ प्रभावी ढंग से संवाद करने और बीमा कंपनी के प्रतिनिधियों के साथ रोगी खाता विवरण पर चर्चा करने में सक्षम बनाता है।
प्रत्येक प्रकार के बीमा की बुनियादी समझ रखने से दावों को भरने और भुगतान एकत्र करने के लिए जटिलताओं को कम किया जाएगा। स्वास्थ्य बीमा योजनाओं के दो प्रमुख प्रकार हैं:
- क्षतिपूर्ति बीमा
- प्रबंधित देखभाल योजनाएं
क्षतिपूर्ति बीमा
क्षतिपूर्ति बीमा योजना शुल्क-सेवा-सेवा मॉडल के आधार पर चिकित्सा कार्यालय को भुगतान करती है। शुल्क के लिए सेवा में, चिकित्सा कार्यालय को प्रत्येक प्रकार या सेवा की इकाई के लिए एक निर्धारित राशि का भुगतान किया जाता है। शुल्क कार्यक्रम के अनुसार एक कार्यालय यात्रा, प्रयोगशाला परीक्षण, एक्स-रे, या अन्य सेवा व्यक्तिगत रूप से भुगतान की जाती है। यह भुगतान विधि चिकित्सा कार्यालय को देखभाल के प्रत्येक एपिसोड के लिए अधिकतम प्रतिपूर्ति प्राप्त करने की अनुमति देती है।
मरीजों के पास जेब से बाहर सेवाओं के लिए क्षतिपूर्ति योजना का भुगतान होता है और उनके बीमा योजना प्रदाता से कवर सेवाओं के लिए प्रतिपूर्ति की मांग करता है। चिकित्सा कार्यालय केवल उन सेवाओं के लिए शामिल हो जाता है जिन्हें पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकता होती है।
इसके अलावा, क्षतिपूर्ति योजनाएं:
- सदस्य चिकित्सकों के नेटवर्क से संबंधित नहीं हैं
- विशेषज्ञों के दौरे के लिए कोई रेफ़रल आवश्यक नहीं है
- भुगतान कवर सेवाओं के लिए सामान्य, पारंपरिक और उचित (यूसीआर) शुल्क के आधार पर किए जाते हैं।
प्रबंधित देखभाल योजनाएं
देखभाल योजनाओं का प्रबंधन चिकित्सकों, विशेषज्ञों और अस्पतालों के नेटवर्क के साथ देखभाल और योजना बनाकर अपने सदस्यों के लिए स्वास्थ्य देखभाल की लागत का प्रबंधन करना चाहते हैं। चार प्रकार की प्रबंधित देखभाल योजनाएं हैं:
- स्वास्थ्य रखरखाव संगठन (एचएमओ)
- पसंदीदा प्रदाता संगठन (पीपीओ)
- विशेष प्रदाता संगठन (ईपीओ)
- प्वाइंट ऑफ सर्विस (पीओएस) योजनाएं
इन प्रकार की प्रबंधित देखभाल योजनाओं के बीच मुख्य अंतर नीचे सूचीबद्ध हैं।
1. स्वास्थ्य रखरखाव संगठन (एचएमओ)
एचएमओ योजनाओं के साथ सबसे ज्यादा विशेषता यह विशेषता है कि इसकी कैप्शन भुगतान विधि है। प्रति रोगी भुगतान, या कैपेशन भुगतान, रोगी के लिए चिकित्सा कार्यालय द्वारा प्राप्त मासिक भुगतान तय किए जाते हैं। यह राशि इस बात पर ध्यान दिए बिना कि रोगी के कितने दौरे हैं या खर्च किए गए खर्चों की लागत और यहां तक कि जब उन्हें परवाह नहीं है। एचएमओ की अन्य विशेषताएं हैं:
- आपात स्थिति को छोड़कर इन-नेटवर्क प्रदाताओं तक सीमित
- विशेषज्ञ को देखने के लिए रेफरल की आवश्यकता होती है
- कुछ सेवाओं के लिए पहले प्राधिकरण की आवश्यकता है
- सदस्यों के पास कोई कटौती योग्य और न्यूनतम प्रतियां नहीं हैं
2. पसंदीदा प्रदाता संगठन (पीपीओ)
पीपीओ कई तरीकों से क्षतिपूर्ति योजनाओं के समान हैं। दोनों पीपीओ और क्षतिपूर्ति योजनाओं को शुल्क-सेवा-सेवा विधि द्वारा भुगतान किया जाता है। शुल्क के लिए सेवा में, चिकित्सा कार्यालय को प्रत्येक प्रकार या सेवा की इकाई के लिए एक निर्धारित राशि का भुगतान किया जाता है। शुल्क कार्यक्रम के अनुसार एक कार्यालय यात्रा, प्रयोगशाला परीक्षण, एक्स-रे, या अन्य सेवा व्यक्तिगत रूप से भुगतान की जाती है। यह भुगतान विधि चिकित्सा कार्यालय को देखभाल के प्रत्येक एपिसोड के लिए अधिकतम प्रतिपूर्ति प्राप्त करने की अनुमति देती है। पीपीओ की अन्य विशेषताएं हैं:
- इन-आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाताओं की अनुमति है, जब नेटवर्क प्रदाताओं द्वारा उपयोग किए जाने पर रोगी कम भुगतान करते हैं
- एक विशेषज्ञ को देखने के लिए कोई रेफरल की आवश्यकता नहीं है
- कुछ सेवाओं के लिए पहले प्राधिकरण की आवश्यकता है
- सदस्य कटौती, प्रतियां, और सिक्का के लिए ज़िम्मेदार हो सकते हैं
3. विशिष्ट प्रदाता संगठन (ईपीओ)
ईपीओ समान हैं लेकिन पीपीओ की तुलना में अधिक प्रतिबंधक हैं।
- आपात स्थिति को छोड़कर इन-नेटवर्क प्रदाताओं तक सीमित
- एक विशेषज्ञ को देखने के लिए कोई रेफरल की आवश्यकता नहीं है
- कुछ सेवाओं के लिए पहले प्राधिकरण की आवश्यकता है
- सदस्य कटौती, प्रतियां, और सिक्का के लिए ज़िम्मेदार हो सकते हैं
4. प्वाइंट ऑफ सर्विस (पीओएस) योजनाएं
पीओएस योजनाएं पीपीओ योजनाओं और एचएमओ योजनाओं के बीच एक क्रॉस हैं। पीओएस योजनाएं नेटवर्क से बाहर की सेवाएं प्रदान करती हैं, हालांकि उनमें से कुछ सीमित, कम या अनुपलब्ध हो सकती हैं।
- इन-आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाताओं की अनुमति है, जब नेटवर्क प्रदाताओं द्वारा उपयोग किए जाने पर रोगी कम भुगतान करते हैं
- विशेषज्ञ को देखने के लिए रेफरल की आवश्यकता होती है
- कुछ सेवाओं के लिए पहले प्राधिकरण की आवश्यकता है
- सदस्य कटौती, प्रतियां, और सिक्का के लिए ज़िम्मेदार हो सकते हैं